Titre VII. Garanties sociales, maintien de salaire, prévoyance et complémentaire santé

Télécharger ici le texte intégral de la convention collective de branche (version du 09/10/2021)

Chapitre 1. Maintien de salaire et prévoyance

(Chapitre modifié par les avenants n°18/2014 du 29 octobre 2014 entré en vigueur le 1^er avril 2015)

A. Maintien de salaire

Article 1. Garantie Maintien de salaire

(Article modifié par l’avenant n°29/2016 du 3 novembre 2016 entré en vigueur le 1^er avril 2017)

 

Conformément aux dispositions légales et notamment l’article L1226-1 du code du travail, la garantie maintien de salaire est à la charge de l’employeur.

L’employeur doit verser à échéance mensuelle le montant des indemnités journalières complémentaires au titre de la garantie maintien de salaire à sa charge. Pour cela, le salarié doit lui remettre le relevé de prestations de sécurité sociale dans les 3 mois suivant le mois concerné.  A défaut l’employeur est en droit de suspendre le versement des prestations de maintien de salaire sauf pour les salariés n’étant pas éligibles aux indemnités journalières de la sécurité sociale.

Article 1.1. Personnel concerné

Tout salarié ayant au moins 6 mois d’ancienneté, quel que soit le nombre d’heures de travail effectué par mois.

Article 1.2. Définition de la garantie

En cas d’arrêt de travail consécutif à une maladie ou un accident professionnel ou non, pris ou non en compte par la sécurité sociale, les salariés ont droit au maintien de salaire dans les conditions suivantes :

Article 1.3. Délai de carence

• 3 jours en maladie ou accident de la vie courante
• 0 jour en accident du travail ou maladie professionnelle

Article 1.4. Montant des prestations

(Article modifié par l’avenant 46/2021 du 21 janvier 2021)

Le montant du maintien de salaire y compris les prestations brutes Sécurité sociale (réelles ou reconstituées de manière théorique pour les salariés n’ouvrant pas droit aux prestations en espèces de la Sécurité sociale car effectuant moins de 200 heures par trimestre ou n’ayant pas suffisamment cotisé) et l’éventuel salaire à temps partiel s’élève à 90% du salaire brut. En aucun cas le salarié ne peut percevoir plus de 100% de son salaire net mensuel.

La garantie « maintien de salaire » comprend également le remboursement des charges sociales patronales évaluées forfaitairement à 8% des prestations versées.

Article 1.5. Salaire de référence

Le calcul des prestations se fait sur le salaire brut moyen tranches A et B soumis à cotisations et perçu au cours des 12 derniers mois précédant l’arrêt de travail.

Lorsque la période de 12 mois est incomplète, le salaire de référence est reconstitué sur la base du salaire brut moyen (tranches A et B) du ou des derniers mois civils d’activité ayant donné lieu à cotisations, y compris les éventuels éléments variables de rémunération.

Article 1.6. Durée de la garantie

Pour les salariés ayant moins de 20 ans d’ancienneté, les prestations sont versées pendant 60 jours maximum d’arrêt de travail décomptés par années mobile (12 mois consécutifs).

Pour les salariés ayant au moins 20 ans d’ancienneté, les prestations sont versées pendant 90 jours maximum d’arrêt de travail décomptés par années mobile (12 mois consécutifs).

B. Prévoyance

Article 2. Garantie incapacité temporaire

(Article modifié par l’avenant n°29/2016 du 3 novembre 2016)

 

A compter du 1^er janvier 2018, l’employeur doit verser à échéance mensuelle le montant des indemnités journalières complémentaires dues au titre de la garantie incapacité. Pour cela, le salarié doit lui remettre le relevé de prestations de sécurité sociale dans les 3 mois suivant le mois concerné.  A défaut l’employeur est en droit de suspendre l’avance des prestations dues au titre de la garantie incapacité.

Article 2.1. Personnel concerné

Tout salarié, quel que soit le nombre d’heures de travail effectué par mois et, quelle que soit son ancienneté.

Article 2.2. Définition de la garantie incapacité

En cas d’arrêt de travail consécutif à une maladie ou un accident professionnel ou non, indemnisé ou non par la Sécurité sociale, les salariés ont droit à indemnités journalières dans les conditions suivantes :

Article 2.3. Point de départ du service des prestations

Dès la fin de la garantie maintien de salaire total pour les salariés ayant plus de six mois d’ancienneté, tel que prévu par l’article VII.1.1. du présent texte.

 

Pour les salariés n’ayant pas six mois d’ancienneté : à compter du 31^ème jour d’arrêt de travail continu.

Article 2.4. Durée du service des prestations

En tout état de cause, les prestations ne peuvent être versées au-delà du 1095^ème jour d’arrêt de travail.

Article 2.5. Montant des prestations

Le montant des indemnités journalières « incapacité de travail », y compris les prestations brutes de Sécurité sociale (réelles ou reconstituées de manière théorique pour les salariés n’ouvrant pas droit aux prestations en espèces de la Sécurité sociale car effectuant moins de 200 heures par trimestre ou n’ayant pas suffisamment cotisé) et l’éventuel salaire à temps partiel s’élève à 70 % du salaire brut.

En aucun cas le salarié ne peut percevoir plus de 100% de son salaire net mensuel.

Article 2.6. Financement

Dans le cadre de sa quote-part, le salarié finance l’intégralité de la garantie incapacité temporaire de travail.

Article 3. Garantie invalidité

Article 3.1. Personnel concerné

Tout salarié ayant au moins 6 mois d’ancienneté, quel que soit le nombre d’heures de travail effectué.

Article 3.2. Définition de la garantie

En cas d’invalidité permanente reconnue par la Sécurité sociale ou par le médecin contrôleur des organismes gestionnaires du régime, sur avis du médecin traitant, l’organisme assureur verse une rente complémentaire à celle versée par la Sécurité sociale jusqu’au service de la pension vieillesse, allouée en cas d’inaptitude au travail.

Article 3.3. Montant des prestations

En cas d’invalidité ou d’incapacité permanente professionnelle d’un taux égal ou supérieur à 33 % de l’assuré cadre ou non cadre reconnue et notifiée par la sécurité sociale, l’organisme assureur verse une rente complétant le cas échéant celle de la sécurité sociale, afin de compenser la perte de salaire. Le montant de la prestation, y compris les prestations brutes de sécurité sociale, est défini comme suit :

1. En cas d’invalidité de 1ère catégorie :
   3/5 du montant de la rente retenue pour la 2ème catégorie.
2. En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle avec un taux d’IPP compris entre 33 % et 66 % :
   (R × 3 N)/2 (R étant la rente d’invalidité versée en cas d’invalidité de 2ème catégorie, et N le taux d’incapacité permanente déterminée par la sécurité sociale).
3. En cas d’invalidité de 2ème catégorie :
   70 % du salaire brut de référence.
4. En cas d’invalidité de 3ème catégorie, ou d’accident du travail, ou de maladie professionnelle avec un taux d’IPP supérieur ou égal à 66 % :
   75 % du salaire brut de référence.

Le total perçu par le salarié (sécurité sociale, éventuel salaire à temps partiel ou revenu de remplacement et prestations complémentaires) ne saurait excéder son salaire net d’activité.

Article 4. Clause communes aux garanties incapacité – invalidité

Article 4.1. Salaire de référence

Le calcul des prestations se fait sur le salaire brut moyen tranches A et B soumis à cotisations et perçu au cours des 12 derniers mois précédant l’arrêt de travail.

Lorsque la période de 12 mois est incomplète, le salaire de référence est reconstitué sur la base du salaire brut moyen (tranches A et B) du ou des derniers mois civils d’activité ayant donné lieu à cotisations, y compris les éventuels éléments variables de rémunération

Article 4.2. Limitation des prestations

Le total des prestations perçues par l’assuré (sécurité sociale, éventuel salaire à temps partiel ou revenu de remplacement et prestations complémentaires versées par l’organisme assureur) ne sautait excéder 100% de son salaire net mensuel.

Article 4.3. Revalorisation des prestations

Les prestations incapacité temporaire de travail et invalidité sont revalorisées chaque année au 1^er juillet en fonction de l’évolution de la valeur du point AGIRC.

La première revalorisation des prestations incapacité et invalidité sera mise en œuvre au plus tôt au-delà du 181^ème jour d’arrêt de travail comme indiqué dans le protocole de gestion administrative.

Article 5. Garantie décès ou perte totale et irréversible d’autonomie

Article 5.1. Personnel concerné

Tout salarié, quel que soit le nombre d’heures de travail effectué par mois, et quelle que soit l’ancienneté.

Article 5.2. Définition de la garantie

En cas de décès d’un salarié, il est versé aux bénéficiaires un capital dont le montant est fixé à 200 % du salaire annuel brut de référence.

Le capital ainsi calculé est versé, au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) par le salarié.

En l’absence de désignation de bénéficiaire(s) ou lorsque l’ensemble des bénéficiaires a renoncé ou disparu,  le capital est versé dans l’ordre suivant :

• à son conjoint non séparé de corps judiciairement;
• au partenaire de PACS ;
• au concubin tel que défini à l’article VII.20.1;
• à défaut, à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales ;
• à défaut, à ses parents, par parts égales ;
• à défaut, à ses grands- parents, par parts égales ;
• et à défaut, à ses héritiers suivant la dévolution successorale.

Article 5.3. Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA)

La Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA) correspond à l’invalidité 3^ème catégorie reconnue par la Sécurité sociale ou par le médecin conseil de l’organisme assureur. Elle est assimilée au décès et donne lieu au versement par anticipation du capital décès. Ce versement met fin à la garantie décès.

Article 5.4. Salaire de référence

Le salaire servant de base au calcul des prestations est le salaire brut tranches A et B perçu au cours des 12 derniers mois précédant le décès ou la Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA).

Lorsqu’une période d’arrêt de travail pour maladie ou accident intervient avant la survenance d’un décès ou d’une Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA), le salaire de référence retenu est celui précédant la date d’arrêt de travail.

Ce salaire est revalorisé en fonction de l’évolution de la valeur du point AGIRC constatée entre la date de début de l’arrêt de travail et la date de l’évènement ouvrant droit à prestations.

Si le salarié ne compte pas 12 mois d’ancienneté, le salaire de référence est reconstitué à partir de la moyenne mensuelle des salaires bruts (tranches A et B) versés, y compris les éventuels éléments variables de rémunération.

Article 6. Garantie rente éducation

Article 6.1. Personnel concerné

Tout salarié, quel que soit le nombre d’heures de travail effectué par mois, et quelle que soit l’ancienneté.

Article 6.2. Définition de la garantie

En cas de décès ou de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA) d’un salarié, telle que définie ci-dessus, il sera versé au profit de chaque enfant fiscalement à charge une rente temporaire dont le montant est fixé à :

• 10 % du salaire de référence tel que défini pour la garantie Décès, jusqu’à 17 ans révolus
• 15% du salaire de référence tel que défini pour la garantie Décès, entre 18 ans et 25 ans révolus.

Article 6.3. Durée de la prestation

La rente est versée à chaque enfant à charge (au sens fiscal du terme):

• jusqu’au 18^ème anniversaire,
• jusqu’au 26ème anniversaire sous réserve qu’ils remplissent les conditions énoncées ci-après dans le paragraphe consacré à la définition des enfants à charge.
• sans limitation de durée en cas d’invalidité avant le 26ème  anniversaire, équivalente à l’invalidité de deuxième ou troisième catégorie de la Sécurité sociale justifiée par un avis médical ou tant qu’ils bénéficient de l’allocation d’adulte handicapé et tant qu’ils sont titulaires de la carte d’invalide civil, sous réserve d’être âgé de moins de 26 ans à la date du décès du salarié.

Article 6.4. Définition des enfants à charge

Lorsque les garanties prennent en compte les enfants à charge au moment du décès du salarié, sont considérés comme tels dans les cas suivants :

• les enfants à naître ;
• les enfants nés viables ;
• les enfants recueillis – c’est-à-dire ceux de l’ex-conjoint éventuel, du conjoint ou du concubin ou du partenaire lié par un Pacs – du salarié décédé qui ont vécu au foyer jusqu’au moment du décès et si leur autre parent n’est pas tenu au versement  d’une pension alimentaire.

Sont également considérés comme enfants à charge au moment du décès du salarié, les enfants du salarié, qu’ils soient légitimes, naturels, adoptifs, reconnus :

• jusqu’à leur 18ème  anniversaire, sans condition.
• du 18^ème jusqu’à leur 26ème anniversaire, et sous condition,

soit :

• de poursuivre des études dans un établissement d’enseignement secondaire, supérieur ou professionnel ;
• d’être en apprentissage ;
• de poursuivre une formation professionnelle en alternance, dans le cadre d’un contrat d’aide à l’insertion professionnelle des jeunes associant d’une part des enseignements généraux professionnels et technologiques dispensés pendant le temps de travail, dans des organismes publics ou privés de formation, et d’autre part l’acquisition d’un savoir-faire par l’exercice en entreprise d’une ou plusieurs activités professionnelles en relation avec les enseignements reçus ;
• d’être préalablement à l’exercice d’un premier emploi rémunéré : inscrits auprès du Pôle Emploi  comme demandeurs d’emploi, ou stagiaires de la formation professionnelle ;
• d’être employés dans un Etablissement et Service d’Aide par le Travail  ou dans un atelier protégé en tant que travailleurs handicapés.

En tout état de cause, les enfants répondant aux définitions et conditions ci-dessus doivent obligatoirement être également à la charge au sens fiscal du terme du bénéficiaire.

Article 6.5. Revalorisation des rentes éducation :

Les rentes éducation sont soumises à une revalorisation propre à l’OCIRP :

Les rentes sont revalorisées chaque année au 1er janvier et au 1er juillet selon les coefficients fixés par le conseil d’administration de l’Union-OCIRP.

Article 7. Maintien des garanties en cas de décès au profit des assurés en arrêt de travail

Article 7.1. Salarié ou ancien salarié bénéficiant du maintien de la garantie décès

Les garanties du régime de prévoyance conventionnel en cas de décès, telles que définies aux articles VII.5 et VII.6., sont maintenues en cas de résiliation du contrat d’assurance ou du non-renouvellement de la désignation des organismes assureurs cités à l’article VII.12., au salarié ou ancien salarié en arrêt de travail pour maladie, accident, invalidité bénéficiant des prestations complémentaires d’incapacité de travail ou d’invalidité.

Article 7.2. Définition de la garantie décès

La garantie maintenue en cas de résiliation du contrat d’assurance ou de non renouvellement de la désignation s’applique à tout décès survenu à compter de la date d’effet du régime de prévoyance.

N’entre pas dans le maintien de la garantie en cas de résiliation du contrat d’assurance ou de non renouvellement de la désignation, la Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA) du salarié ou de l’ancien salarié survenant postérieurement à la date d’effet de la résiliation du contrat d’assurance ou du non renouvellement de la désignation.

La revalorisation du salaire de référence servant au calcul des prestations cesse à la date d’effet de la résiliation du contrat d’assurance  ou du non renouvellement de la désignation.

Les exclusions de garanties prévues par l’accord, s’appliquent également à la garantie décès maintenue en cas de résiliation du contrat d’assurance  ou de non renouvellement de la désignation.

La garantie décès, telle que définie ci-dessus, est maintenue :

• jusqu’au 1095^ème jour d’arrêt de travail indemnisé pour incapacité de travail par l’organisme assureur de l’adhérent ;
• en cas d’invalidité indemnisée à titre complémentaire, par l’organisme assureur de l’adhérent ;
• dans tous les cas, jusqu’à la date d’acquisition de la pension du régime de base d’assurance vieillesse.

Article 8. Risques en cours à la date d’effet du régime

Les entreprises ou organismes employeurs privés à but non lucratif qui rejoignent le régime conventionnel alors qu’un ou plusieurs de leurs salariés sont en arrêt de travail à la prise d’effet des présentes garanties devront en faire la déclaration auprès de leur organisme assureur, au moyen d’une liste déclarative des risques en cours.

Au vu de cette déclaration et selon le cas, seront garantis à la prise d’effet de l’adhésion de l’entreprise :

• L’indemnisation intégrale (indemnités journalières, rentes d’invalidité, rentes éducation et capitaux décès prévus au présent article) au profit des salariés en arrêt de travail et indemnisés à ce titre par la Sécurité sociale (ou non pour les salariés n’ayant pas droit aux prestations en espèces de la Sécurité sociale en raison du nombre d’heures travaillées ou du montant des cotisations insuffisant) et dont le contrat de travail est en cours à la date d’effet de l’adhésion, alors qu’il n’existe aucun organisme assureur précédent ;
• Les revalorisations futures, portant sur les indemnités journalières, rentes d’invalidité, rentes d’éducation en cours de service versées au titre d’un contrat précédent souscrit par l’adhérent, auprès d’un organisme assureur autre que ceux désignés à l’article 12 ci-après ;
• L’éventuel différentiel de garanties décès en cas d’indemnisation moindre prévue par un précédent contrat de prévoyance collective conclu par l’adhérent, au profit des salariés en arrêt de travail dont le contrat de travail n’est pas rompu à la date d’effet de l’adhésion.

Ces dispositions ne seront accordées qu’aux structures qui adhéreront au présent régime au plus tard 12 mois après l’entrée en vigueur de la présente convention. Au-delà de cette date, la prise en compte des garanties décès, incapacité de travail, invalidité au titre des arrêts de travail en cours sera conditionnée au règlement par la structure d’une cotisation spécifique correspondant à la couverture de ces risques, calculée par les organismes désignés.

Les indemnisations accordées au titre des risques en cours seront accordées à effet du jour de l’adhésion de la structure au régime et seront maintenues au travers d’un fonds spécifique, réservé à cet usage. Les organismes désignés étudieront l’impact de ce maintien et, à l’issue des premières années de gestion du présent régime, présenteront à la commission paritaire de gestion les impacts financiers de ces reprises d’encours.

Article 9. Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail

Article 9.1. Suspension du contrat de travail des assurés donnant lieu à indemnisation par l’employeur

Les garanties définies au présent régime de maintien de salaire et de prévoyance sont maintenues pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils bénéficient d’un maintien total ou partiel de rémunération, ou de prestations en espèces de la Sécurité sociale (ou d’une prise en charge à titre complémentaire sur décision du médecin contrôleur/ ou conseil de l’Organisme Assureur).

Dans ce cas, la contribution de l’employeur doit être maintenue et le salarié doit acquitter la part salariale de la cotisation calculée selon les règles du régime de prévoyance conventionnel, et ce pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée, sauf cas d’exonération de la totalité de la cotisation telle que définie à l’article 11.

Le maintien des garanties est assuré :

• tant que son contrat de travail n’est pas rompu.
• en cas de rupture du contrat de travail, quand cette rupture intervient durant la période d’assurance et lorsque les prestations de la Sécurité sociale au titre de la maladie, de l’accident, de l’invalidité, sont servies sans interruption depuis la date de rupture du contrat de travail.

Article 9.2. Suspension du contrat de travail des assurés ne donnant pas lieu à indemnisation par l’employeur

Dans tous les autres cas de suspensions du contrat de travail des salariés non indemnisés (congé sabbatique, congé pour création d’entreprise, congé parental d’éducation, congé de soutien familial, congé sans solde tel que convenu après accord entre l’employeur et le salarié……..) , les garanties sont suspendues de plein droit en cas de suspension du contrat de travail de l’intéressé et aucune cotisation n’est due.

Les arrêts de travail ou le décès survenant durant cette période ne peuvent donner lieu à indemnisation au titre du régime de prévoyance conventionnel de la BAD.

La suspension des garanties intervient à la date de cessation de l’activité professionnelle. Les garanties reprennent effet dès la reprise effective du travail par l’intéressé.

Article 9.3. Maintien optionnel des garanties décès dans le cas d’une suspension de contrat de travail non indemnisée

Les garanties prévues en cas de décès (capital et rentes éducation) peuvent être maintenues aux salariés en suspension de contrat de travail ne donnant pas lieu à indemnisation, sous réserve que le salarié en fasse la demande dans le mois suivant le début de la suspension de son contrat de travail et sous réserve du paiement de la totalité de la cotisation correspondante par ce même salarié.

La cotisation afférente aux garanties décès (capital et rentes éducation) est celle appliquée pour les salariés en activité. Le salaire servant de base au calcul des prestations et des cotisations est le salaire brut total tranches A et B perçu au cours des 12 derniers mois civils précédant la date de la suspension du contrat de travail et ayant donné lieu à cotisations.

Article 9.4. Anciens salariés bénéficiaire de la portabilité

Le présent article définit les modalités d’application du dispositif de portabilité instauré par l’article L 911- 8 du code de la Sécurité sociale. En cas de cessation du dernier contrat de travail non consécutive à une faute lourde et ouvrant droit à indemnisation du régime obligatoire d’assurance chômage, le salarié (à l’exclusion des ayants-droits) bénéficie du maintien des garanties prévoyance dans les conditions ci-après.

Le présent dispositif de portabilité s’applique aux cessations de contrat de travail, telles que définies précédemment, qui interviennent à compter du 1^er Juin 2015.

En cas de modification ou de révision des garanties des salariés en activité, les garanties des assurés bénéficiant du dispositif de portabilité seront modifiées ou révisées dans les mêmes conditions.

Le maintien des garanties prend effet à compter de la date de cessation du contrat de travail.

Le maintien de garanties s’applique pour une durée maximale égale à la durée du dernier contrat de travail du salarié dans l’entreprise ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant, arrondis au nombre supérieur, dans la limite de 12 mois.

L’employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l’organisme assureur de la cessation du contrat de travail.

L’ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l’ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues dans le présent article et conformément aux dispositions légales et réglementaires.

En tout état de cause, le maintien des garanties cesse :

• dès qu’il ne peut plus justifier auprès de l’organisme assureur de son indemnisation par le régime obligatoire d’assurance chômage,
• dès qu’il ne peut plus justifier auprès de l’employeur de son statut de demandeur d’emploi
• en cas de décès.

La suspension des allocations du régime obligatoire d’assurance chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif, n’a pas d’incidence sur le calcul de la durée du maintien des garanties qui ne sera pas prolongée d’autant.

Le maintien des garanties ne peut conduire l’ancien salarié à percevoir des indemnités d’un montant supérieur à celui des allocations chômage qu’il aurait perçues au titre de la même période.

Le maintien des garanties au titre de la portabilité du présent régime obligatoire est financé par les cotisations des entreprises et des salariés en activité (part patronale et part salariale) définies à l’article VII.11.

Le bénéfice du maintien de ces garanties est subordonné à la condition que les droits à couverture complémentaire aient été ouverts chez le dernier employeur.

En cas de changement d’organisme assureur, les bénéficiaires du dispositif de portabilité relevant des présentes stipulations sont affiliés dans les mêmes conditions que les salariés en activité auprès du nouvel organisme assureur.

C. Dispositions générales relatives au maintien de salaire et prévoyance

Article 10. Exclusions – Prescription

Les exclusions applicables au contrat pour les différents risques décès et arrêt de travail sont les suivantes :

Ne sont pas garanties, les conséquences limitativement énumérées ci-après :

• d’une guerre ou d’une guerre civile, française ou étrangère ;
• de la désintégration du noyau atomique ;
• d’accidents ou maladies dus aux effets directs ou indirects d’explosion, de chaleur ou de radiations provenant d’une transmutation du noyau de l’atome, telles que par exemple la fission, la fusion, la radioactivité, ou du fait de radiations provoquées par l’accélération artificielle de particules atomiques ;
• des accidents et maladies régis par la législation sur les pensions militaires et ceux survenant à l’occasion d’exercices de préparation militaire ou en résultant.

Le bénéficiaire ayant fait l’objet d’une condamnation pénale pour l’homicide volontaire ou la tentative d’homicide volontaire de l’assuré est déchu de tout droit au capital décès ou rente éducation. Le capital est versé aux autres bénéficiaires, à l’exception de ceux reconnus comme co-auteurs ou complices.

Toutes actions et demandes de prestations concernant les garanties souscrites par l’entreprise ne sont plus recevables dans un délai de 2 ans à compter de l’évènement qui y donne naissance.

Pour la mise en œuvre du délai de prescription, il est fait application des dispositions prévues à l’article L.932-13 du code de la Sécurité sociale et à l’article L.221-11 du code de la Mutualité.

Ce délai est porté à 10 ans lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l’assuré décédé et à 5 ans en cas d’incapacité de travail.

Article 11. Cotisation et répartition des cotisations

Article 11.1 Cotisation et répartition des cotisations

(Article modifié par l’avenant 46/2021 du 21 janvier 2021)

Considérant que le risque invalidité constitue, eu égard à l’âge moyen et à l’ancienneté des salariés, un risque majeur lourd de conséquences financières, il est décidé par les partenaires sociaux, que la cotisation liée à ce risque serait majoritairement financée par l’employeur en contrepartie d’une prise en charge exclusive par le salarié de la cotisation du risque incapacité temporaire de travail.

Le taux de 4,60 % Tranche A et Tranche B, exprimé en pourcentage du salaire brut, est réparti comme suit :

Garanties	Employeur	Salarié	TOTAL
Maintien de Revenu (avec 8% charge patronale)	1,42%		1,42%
Incapacité		1,06%	1,06%
Invalidité	1,39 %	0,33%	1,72%
Décès	0,27%		0,27%
Rente Éducation	0,08%		0,08%
Maintien garantie Décès	0,02%		0,02%
Mutualisation (Passif)	0,03%		0,03%
Total	3,21%	1,39 %	4,60%

Cotisation additionnelle finançant la portabilité

Portabilité

0,20%

0,09%

0,29%

Cette cotisation spécifique fera l’objet d’une négociation à l’issue de deux années d’application.

Article 11.2 (Réservé)

Article 11.3 (Réservé)

Article 11.3.1 Frais et chargements de gestion

(Article ajouté par l’avenant 45/2020 du 24 septembre 2020)

Les cotisations permettant de financer le régime de protection sociale complémentaire maintien de salaire et prévoyance doivent intégrer des frais (acquisition, communication, distribution assurance) et charges de gestion à hauteur maximum de 10,50% des cotisations brutes encaissées. Ces frais ne pourront pas être supérieurs.

Article 11.4.

Les partenaires sociaux et les organismes assureurs de la branche mettent en place des actions de prévention en matière de conditions de travail et santé au travail, ainsi qu’un plan d’accompagnement de retour à l’emploi des salariés en ayant subi un  ou plusieurs arrêts de travail d’une durée cumulée au moins égale à 60 jours.

La commission de suivi du régime de prévoyance sera informée semestriellement des actions mises en place et des résultats obtenus.

Article 11.5.

Les partenaires sociaux s’engagent à mettre en place des outils sur la prévention de la pénibilité et des risques psycho sociaux. Ces outils seront présentés lors de journées régionales animées paritairement.

Article 12. Gestion du régime

Sont désignés pour assurer les risques Maintien de salaire, Incapacité, Invalidité et Décès, les organismes suivants :

– AG2R Prévoyance

Institution de prévoyance relevant du Code de la Sécurité sociale,

Siège social : 35 bd Brune – 75014 PARIS

– Aprionis Prévoyance, issue de la fusion de IONIS Prévoyance avec APRI Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité Sociale, siège social : 139/147 rue Paul Vaillant-Couturier – 92240 Malakoff.

– U.N.P.M.F*

Union soumise  aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, enregistrée au Registre National des Mutuelles sous le n° 442 574 166

Siège social : 255, rue de Vaugirard – 75015 PARIS

*La gestion est confiée à la Mutuelle Chorum  56-60 Rue Nationale -75013 Paris

Toutes les structures relevant de la branche professionnelle doivent rejoindre l’un des organismes désignés à la date d’effet de la convention telle que définie à l’article I.2 du chapitre 2 du Titre I de la CCN.

Le choix de l’organisme assureur par la structure fait l’objet au préalable, d’une consultation du comité d’entreprise ou à défaut des délégués du personnel s’ils existent.

Les associations, fédérations et groupements adhérant à l’Union Nationale ADMR continuent d’adhérer et adhéreront pour leur régime de prévoyance auprès d’AG2R Prévoyance ( organisme assureur précédemment désigné) sous réserve de la mise à niveau des garanties et taux de cotisation prévus à la présente convention collective de branche.

Est désigné pour assurer la garantie Rente éducation :

– L’Organisme Commun des Institutions de Rente et de Prévoyance (OCIRP), Union d’institutions de prévoyance relevant de l’article L. 931-1 du code de la sécurité sociale et agréée par le ministre chargé de la sécurité sociale et dont le siège est à Paris 10, rue Cambacérès – 75008.

Les organismes précédemment désignés, assureurs des garanties Maintien de salaire, Incapacité, Invalidité et Décès, agissent pour le compte de l’OCIRP en qualité d’organismes gestionnaires.

Est désigné comme organisme réassureur commun :

– CNP Assurance

Société anonyme au capital de 594 151 292 € entièrement libéré

Entreprise régie par le Code des Assurances

341 737 062 RCS Paris

Siège social : 4, place Raoul Dautry – 75716 PARIS CEDEX 15

Contrat d’assurance et de gestion administrative

Pour l’ensemble des garanties définies dans le présent accord, les modalités d’assurance font l’objet de dispositions spécifiques inscrites dans le contrat d’assurance et de gestion administrative  conclu entre les signataires de la présente convention  et les organismes désignés  ci-dessus.

Article 12.1. Comptes de résultats et statistiques

(Article ajouté par l’avenant 45/2020 du 24 septembre 2020)

L’organisme assureur établit annuellement un compte de résultats présenté par exercice comptable et par exercice de survenance. Ces comptes de résultats de l’exercice N doivent obligatoirement être transmis et présentés annuellement aux partenaires sociaux de la branche, au plus tard le 30 juin N+1.

Le solde technique du compte de résultats présenté par exercice comptable est déterminé comme la différence entre les produits (cotisations brutes encaissées, les intérêts techniques et les provisions d’ouverture) et les charges (prestations versées, frais et charge de gestion et les provisions de clôture).

L’organisme assureur établira des comptes de résultats spécifiques et les transmettra au plus tard le 30 juin aux partenaires sociaux de la branche.

Au titre du suivi et du pilotage du régime, l’organisme assureur transmet obligatoirement l’ensemble des données suivantes :

• La liste des sinistres indemnisés au cours de la période du 1^er janvier au 31 décembre N ;
• La liste des provisions mathématiques constituées ;
• Les modalités et règles d’inventaire ;
• Les hypothèses retenues pour le calcul des provisions techniques (tables, taux, triangle de cadencement, méthode…) ;
• La décomposition des frais et chargements de gestion sur le régime (frais d’acquisition, d’intermédiation, de gestion et d’assurance)
• Statistiques sur la population assurée (âge, sexe…) au cours de l’exercice N et N-1 ;
• Statistiques sur les sinistres (nombres, âge, évolution N/N-1, les risques en cours,….).

Ces éléments sont transmis annuellement et au plus tard le 30 juin N+1 au titre de l’exercice N, aux partenaires sociaux de la branche.

Les structures couvertes par le champ d’application de la convention collective de branche et qui ont contractualisé pour leur régime de maintien de salaire et de prévoyance avec d’autres organismes gestionnaires que ceux précisés à l’article 12 du titre VII, sont soumis aux mêmes obligations. Leur assureur doit se conformer aux modalités de présentation des comptes de résultats, d’élaboration des statistiques tels que définis ci-dessus.

Dans les entreprises ne bénéficiant pas de la mutualisation de leur régime au sein de la branche, ces éléments sont transmis annuellement par l’assureur à l’employeur et aux élus de la structure, au plus tard le 30 juin N+1 au titre de l’exercice N.

Article 13. Réexamen des conditions d’organisation de la mutualisation

Conformément à l’article L. 912-1 du Code de la Sécurité sociale, la périodicité du réexamen des conditions d’organisation de la mutualisation interviendra, au plus tard, tous les 5 ans.

A cet effet, les partenaires sociaux se réuniront au moins 6 mois à l’avance, au regard de la date d’échéance, pour étudier le rapport spécial des organismes désignés sur les comptes de résultat de la période écoulée et sur les perspectives d’évolution du régime.

A l’issue de cet examen, le régime mis en œuvre pourra être modifié ou complété dans l’organisation de la mutualisation qu’il instaure.

En cas de dénonciation de la désignation, les prestations Incapacité, Invalidité et Rente éducation en cours continueront à être servies à un niveau au moins égal à celui de la dernière prestation due ou payée avant la résiliation ou le non renouvellement. De même, le ou les anciens organismes assureurs maintiendront les garanties capital décès et rente éducation au profit de tous les bénéficiaires d’indemnités journalières ou de rente d’invalidité à la date de résiliation ou de non renouvellement de la désignation.

Par ailleurs, les partenaires sociaux organiseront avec le nouvel organisme assureur, la poursuite des revalorisations portant sur ces mêmes prestations, ainsi que le maintien des garanties capital Décès et Rente éducation au profit de tous les bénéficiaires d’indemnités journalières ou de Rente d’invalidité ou d’Incapacité permanente.

Article 14. Fonds social dédié à la branche de l’aide à domicile

(Article modifié par l’avenant 45/2020 du 24 septembre 2020)

Article 14.1. Fonds social de branche

Un fonds social dédié est créé par les partenaires sociaux de la branche de l’aide à domicile qui en assurent la gouvernance et qui en délèguent la gestion aux organismes de prévoyance visés à l’article VII.12. de la présente convention. Les modalités de gestion de ce fonds sont définies dans le protocole de gestion administrative spécifique, conclu entre les partenaires sociaux de la branche et ces mêmes organismes.

Les cotisations permettant de financer le régime de protection sociale complémentaire de maintien de salaire et de prévoyance doivent obligatoirement permettre de financer un fonds social dédié.

Le fonds social dédié est financé à hauteur de 0,60% des cotisations brutes encaissées et des produits financiers annuels et doit obligatoirement prendre en charge les prestations individuelles suivantes :

• Aide au maximum de 1 000 € en cas de reconnaissance d’affection de longue durée ;
• Aide au maximum de 500 à 700 € en cas d’hospitalisation d’au moins 3 jours ;
• Aide au maximum de 1 500 € en cas d’obtention du statut de travailleur handicapé ;
• Aide au maximum de 1 000 € en cas de salarié aidant familial ;
• Aide au maximum de 1 500 € en cas d’acquisition d’un véhicule personnel de moins de 10 ans utilisé dans le cadre professionnel ;
• Aide au maximum de 500 € pour la réparation d’un véhicule personnel utilisé dans le cadre professionnel ;
• Aide au maximum de 200 € pour la location d’un véhicule de remplacement dans le cadre professionnel ;
• Aide au maximum de 200 € pour la prise en charge de consultations d’un médecin liées à des douleurs musculaires.

Toutes ces prestations obligatoirement proposées dans le cadre d’un fonds social sont soumises à une condition de revenu fiscal de référence. Ce dernier ne doit pas excéder 16 000 € maximum par part fiscale.

Des prestations collectives devront également être prises en charge par le fonds social et notamment des stages de préventions des risques routiers, des réunions de prévention et de dépistage des douleurs musculaires, des conseils sur l’adaptation du logement en cas de handicap.

Ce fonds social fait l’objet d’un suivi technique et financier annuel. Un compte de résultats spécifique est annuellement produit et présenté. La gestion de ce fond est confiée à la commission paritaire de suivi de la branche pour les entreprises bénéficiaires de la mutualisation au sein du régime de protection sociale complémentaire de maintien de salaire et de prévoyance de la branche.

Article 14.2. Fonds social des entreprises n’entrant pas dans la mutualisation de branche

Les structures couvertes par le champ d’application de la convention collective de branche et qui n’ont pas contractualisé pour leur régime de prévoyance avec les organismes gestionnaires précisé à l’article 12 du titre VII n’entrent pas dans la mutualisation de branche et ne bénéficient du fonds social de branche de prévoyance.

De fait, ils doivent mettre en place un fonds social dédié aux bénéfices de leurs salariés et indépendant de celui de la branche.

Ce fonds social d’entreprise dédié à la prévoyance est financé à hauteur de 0,60% des cotisations brutes encaissées et des produits financiers annuels et doit obligatoirement prendre en charge les prestations individuelles suivantes :

• Aide au maximum de 1 000 € en cas de reconnaissance d’affection de longue durée ;
• Aide au maximum de 500 à 700 € en cas d’hospitalisation d’au moins 3 jours ;
• Aide au maximum de 1 500 € en cas d’obtention du statut de travailleur handicapé ;
• Aide au maximum de 1 000 € en cas de salarié aidant familial ;
• Aide au maximum de 1 500 € en cas d’acquisition d’un véhicule personnel de moins de 10 ans utilisé dans le cadre professionnel ;
• Aide au maximum de 500 € pour la réparation d’un véhicule personnel utilisé dans le cadre professionnel ;
• Aide au maximum de 200 € pour la location d’un véhicule de remplacement dans le cadre professionnel ;
• Aide au maximum de 200 € pour la prise en charge de consultations d’un médecin liées à des douleurs musculaires.

Toutes ces prestations obligatoirement proposées dans le cadre d’un fonds social d’entreprise sont soumises à une condition de revenu fiscal de référence. Ce dernier ne doit pas excéder 16 000 € maximum par part fiscale.

Des prestations collectives devront également être prises en charge par le fonds social d’entreprise et notamment des stages de préventions des risques routiers, des réunions de prévention et de dépistage des douleurs musculaires, des conseils sur l’adaptation du logement en cas de handicap.

Ces entreprises doivent également confier la gestion de ce fond social de prévoyance à une commission paritaire de prévoyance au sein de l’entreprise. Cette commission se réunira à minima 3 fois par an.

Article 15. La commission paritaire nationale de suivi du régime de prévoyance

La commission paritaire nationale de suivi du régime de prévoyance est composée paritairement en nombre égal d’un représentant désigné par chaque organisation syndicale représentative dans la Branche et d’un nombre équivalent de représentants de fédération ou union d’employeurs de la Branche.

Les attributions et le fonctionnement de cette commission sont définis dans une convention de gestion.

Chapitre 2. Complémentaire santé

(Chapitre modifié par l’avenant 16/2014 signé le 7 avril 2014, entré en vigueur le 1^er décembre 2014)

Les dispositions du présent chapitre définissent le régime conventionnel de remboursement des frais de santé obligatoire pour les salariés de la branche de l’aide à domicile à l’exception de ceux visés à l’article VII.17.2 du présent chapitre.

Elles répondent aux objectifs suivants :

• permettre aux salariés de la branche l’accès à des garanties de protection sociale complémentaire ;
• mutualiser, au niveau professionnel, le risque maladie et les frais qui peuvent en découler afin de faciliter la mise en place de tels régimes au niveau des entreprises de la branche, et ce, sans considération notamment de l’état de santé ou de l’âge de leurs salariés.

Article 16. Champ d’application du régime de complémentaire santé

Le présent régime s’applique à toutes les entreprises entrant dans le champ d’application de la présente convention collective, au bénéfice des salariés et personnes tels que définis à l’article 2, pour les frais de santé engagés à compter de l’entrée en vigueur du présent régime et sa mise en place dans l’entreprise.

Article 17. Les bénéficiaires de la garantie

Article 17.1. Bénéficiaires à titre obligatoire

L’affiliation des salariés  au régime « base prime » telle que visée à l’article 23.1  est obligatoire dès leur embauche dans l’entreprise.  Cependant, les salariés placés dans une situation visée à l’article 17.2 ont la possibilité de refuser d’être affilié à ce régime quelle que soit leur date d’embauche.

Article 17.2. Les cas dérogatoires / Les dispenses d’affiliation

(Article modifié par l’avenant 30/2016 du 3 novembre 2016)

Les dispenses d’affiliation doivent relever du libre choix du salarié, ce qui implique que chaque dispense résulte d’une demande écrite du salarié traduisant un consentement libre et éclairé de ce dernier, faisant référence à la nature des garanties en cause auxquelles il renonce.

L’employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés.

Peuvent solliciter une dispense d’affiliation, quelle que soit leur date d’embauche :

1. Des salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée, avec l’obligation spécifique pour ceux titulaires d’un contrat à durée déterminée d’une durée au moins égale à 12 mois de justifier par écrit qu’ils sont déjà couverts à titre individuel pour les mêmes garanties, en produisant tous documents utiles ;
2. Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’affiliation au régime “ Base prime ” les conduirait à s’acquitter, au titre de l’ensemble des régimes de protection sociale complémentaires institués dans l’entreprise, d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
3. Les salariés bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS prévue à l’article L. 863-1 du code de la sécurité sociale) ou d’une couverture complémentaire en application de l’article L. 861-3 du code de la sécurité sociale (CMU-C). La dispense d’affiliation, qui doit être justifiée par tout document, cesse à la date à laquelle le salarié perd le bénéfice de cette aide ou de cette couverture complémentaire ;
4. Les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties, ou au moment de leur embauche si elle est postérieure, et qui en justifient auprès de leur employeur. La dispense d’affiliation ne vaut que jusqu’à échéance du contrat individuel;
5. A condition de le justifier annuellement auprès de leur employeur, les salariés qui bénéficient par ailleurs pour les mêmes risques, y compris en tant qu’ayants droit, de prestations dans le cadre d’un dispositif de remboursement de frais de santé complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l’article L. 242-1 du code de la sécurité sociale.
   Pour un salarié ayant droit, la dispense d’affiliation ne peut jouer que si la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une entreprise prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire.
6. Les salariés qui, au moment de leur embauche, bénéficient pour les mêmes risques, y compris en tant qu’ayant droit, d’une couverture de frais de santé complémentaire au titre d’un autre emploi, relevant de l’un des dispositifs suivants :

• • Régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ;
  • Régime complémentaire d’assurance maladie des Industries électriques et gazières ;
  • Régime de prévoyance de la Fonction publique territoriale issu du décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011 ;
  • Contrat d’assurance de groupe dit « Madelin » issu de la loi 94-126 du 11 février 1994.

Les facultés de dispenses mentionnées aux points C et E s’exercent indépendamment de la date à laquelle la situation personnelle du salarié lui permet de respecter les conditions requises. Ainsi, un salarié déjà affilié au régime aura la possibilité de demander le bénéfice de ces dispenses d’affiliation.

Pour l’application de ces cas dérogatoires, l’employeur a l’obligation de proposer aux salariés visés ci-dessus, l’affiliation au régime de remboursement frais de santé et devra dans tous les cas se faire remettre, au plus tard dans les 30 jours qui suivent la proposition d’affiliation, un écrit signé par chacun des salariés concernés accompagné des éventuels justificatifs nécessaires stipulant leur refus d’affiliation et le motif exact parmi les cas listés ci-dessus.

Les salariés peuvent à tout moment revenir sur leur décision et solliciter auprès de l’employeur, par écrit, leur affiliation au régime frais de santé. Dans ce cas, leur affiliation prend effet le premier jour du mois qui suit leur demande. En tout état de cause, ces salariés sont tenus de cotiser et d’être affiliés au régime de remboursement de frais de santé lorsqu’ils cesseront de justifier de leur situation.

En outre, aucune autre dispense d’affiliation ne peut être accordée.

Article 17.3. Versement santé

(Article ajouté par l’avenant 30/2016 du 3 novembre 2016)

Conformément à l’article L 911-7-1 du code de la sécurité sociale, peuvent bénéficier du versement santé les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission dont la durée du contrat est inférieure à 3 mois.

Ces salariés doivent faire valoir leur faculté de dispense, tel que prévu à l’article précédent, et justifier d’une couverture en matière de frais de santé « responsable », respectant les conditions légales et réglementaires de ce type de contrat notamment l’article L 871-1 du code de la sécurité sociale. Ces salariés peuvent demander à bénéficier du versement santé dont les conditions et montants sont définis aux articles D 911-8 du code de la sécurité sociale.

Ce versement ne peut être cumulé avec le bénéfice d’une couverture CMUC, ACS, d’une couverture collective et obligatoire, y compris en tant qu’ayant droit, ou d’une couverture complémentaire donnant lieu à la participation financière d’une collectivité publique.

Ce versement santé payé par l’employeur, si le salarié justifie des éléments cités ci-dessus, bénéficie du régime social et fiscal attaché à la contribution de l’employeur respectant les conditions de l’article L 242-1 alinéa 6 du code de la sécurité sociale.

Article 18. Amélioration de la couverture frais de santé

Chaque salarié peut améliorer sa couverture frais de santé en  souscrivant, à titre facultatif et individuel, l’une des formules « Confort » ou « Confort Plus » respectivement détaillées aux articles 23.2 et 23.3 du présent chapitre.

L’extension prend effet :

• au plus tôt, à la date d’affiliation au présent régime lorsque la demande est faite concomitamment ;
• à défaut, au premier jour du mois qui suit la date de réception de la demande d’extension par l’organisme désigné.

La cotisation finançant l’amélioration de la couverture frais de santé du salarié est à la charge exclusive de ce dernier. Elle doit être payée à l’organisme désigné.

Article 19. Extension de la garantie frais de santé aux ayants droit du salarié

Le conjoint et les enfants à charge du salarié peuvent être couverts par une extension facultative souscrite à titre individuel par chaque salarié.

Chaque salarié peut opter pour une extension de la garantie frais de santé à :

• son conjoint ;

Et/ou

• ses enfants.

La notion de conjoint et enfants à charge étant comprise au sens du présent régime.

Concernant les personnes couvertes à titre individuel et facultatif, les droits à garanties sont ouverts au plus tôt :

• à la même date que ceux du salarié si le choix est fait lors de l’affiliation de ce dernier ;
• au premier jour du mois qui suit la date de réception par l’organisme désigné de la demande d’extension si elle est faite à une date différente de l’affiliation du salarié.

En tout état de cause, les personnes couvertes à titre facultatif par l’extension du régime bénéficient du même niveau de garanties que le salarié.

La cotisation finançant l’extension de la garantie frais de santé aux ayants droit est à la charge exclusive du salarié. Elle doit être payée à l’organisme désigné.

Article 20. Définition du conjoint et des enfants à charge

Article 20.1. Conjoint

Est considéré comme conjoint :

• le conjoint du salarié marié, non séparé de corps judiciairement à la date de l’événement donnant lieu à prestation;
• le concubin du salarié vivant maritalement sous le même toit, sous réserve que le concubin et le salarié soient tous les deux célibataires, veufs ou séparés de corps judiciairement, que le concubinage ait été établi de façon notoire depuis plus de 1 an et que le domicile fiscal des 2 concubins soit le même. La condition de durée de 1 an est supprimée lorsque des enfants sont nés de cette union, ou lorsque le fait générateur de la prestation est d’origine accidentelle ;
• le partenaire lié au salarié par un pacte civil de solidarité (Pacs).

Article 20.2. Enfants à charge

Sont réputés à charge du salarié les enfants légitimes, reconnus ou adoptés, ainsi que ceux de son conjoint, à condition que le salarié ou son conjoint ait l’enfant en résidence ou s’il s’agit d’enfants du salarié, que celui-ci participe effectivement à leur entretien par le service d’une pension alimentaire.

Les enfants ainsi définis doivent :

– être à charge au sens de la législation sociale

– ou, s’ils sont âgés de plus de 18 ans et de moins de 26 ans :

• poursuivre leurs études et être inscrits à ce titre au régime de Sécurité sociale des étudiants ;
• ou, être à la recherche d’un premier emploi et inscrits à ce titre à Pôle Emploi ;
• ou, être sous contrat de formation en alternance (contrat d’apprentissage, contrat de professionnalisation…) ;
• ou, lorsqu’ils se livrent à une activité rémunérée, que celle-ci leur procure un revenu inférieur au revenu de solidarité active (RSA) mensuel versé aux personnes sans activité.

– quel que soit leur âge, s’ils sont infirmes et titulaires de la carte d’invalidité prévue à l’article L.241-3 du code de l’action sociale et des familles.

Article 21. Dispositions particulières concernant le maintien d’une garantie frais de santé

Article 21.1. Anciens salariés bénéficiaires de la portabilité

Le présent article définit les modalités d’application du dispositif de portabilité instauré par l’article L 911- 8 du code de la Sécurité sociale. En cas de cessation du dernier contrat de travail non consécutive à une faute lourde et ouvrant droit à indemnisation du régime obligatoire d’assurance chômage, le salarié (à l’exclusion des ayants-droits) bénéficie du maintien des garanties du régime « base prime » dans les conditions ci-après.

Le présent dispositif de portabilité s’applique aux cessations de contrat de travail, telles que définies précédemment, qui interviennent à compter du 1^er Juin 2014.

En cas de modification ou de révision des garanties des salariés en activité, les garanties des assurés bénéficiant du dispositif de portabilité seront modifiées ou révisées dans les mêmes conditions.

Le maintien des garanties prend effet à compter de la date de cessation du contrat de travail.

Le maintien de garanties s’applique pour une durée maximale égale à la durée du dernier contrat de travail du salarié dans l’entreprise ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant, arrondis au nombre supérieur, dans la limite de 12 mois.

L’employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l’organisme assureur de la cessation du contrat de travail.

L’ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l’ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues dans le présent article et conformément aux dispositions légales et réglementaires.

En tout état de cause, le maintien des garanties cesse :

• dès qu’il ne peut plus justifier auprès de l’organisme assureur de son indemnisation par le régime obligatoire d’assurance chômage,
• dès qu’il ne peut plus justifier auprès de l’employeur de son statut de demandeur d’emploi
• en cas de décès.

La suspension des allocations du régime obligatoire d’assurance chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif, n’a pas d’incidence sur le calcul de la durée du maintien des garanties qui ne sera pas prolongée d’autant.

Le maintien des garanties au titre de la portabilité du présent régime obligatoire est financé par les cotisations des entreprises et des salariés en activité (part patronale et part salariale) définies à l’article VII.28-1.

Le bénéfice du maintien de ces garanties est subordonné à la condition que les droits à couverture complémentaire aient été ouverts chez le dernier employeur.

En cas de changement d’organisme assureur, les bénéficiaires du dispositif de portabilité relevant des présentes stipulations sont affiliés dans les mêmes conditions que les salariés en activité auprès du nouvel organisme assureur.

Article 21.2. Anciens salariés bénéficiaires des dispositions de l’article 4 de la Loi Evin

Conformément aux dispositions de l’article 4 de la loi n°89-1009 du 31 Décembre 1989, la garantie frais de santé peut être maintenue sans condition de période probatoire ni d’examens ou questionnaires médicaux au profit des personnes suivantes :

• les anciens salariés bénéficiaires d’une rentre d’incapacité ou d’invalidité ;
• les anciens salariés bénéficiaires d’une pension de retraite ;
• les anciens salariés privés d’emploi, bénéficiaires d’un revenu de remplacement ;
• les personnes garanties du chef de l’assuré décédé

Les intéressés doivent en faire la demande auprès de l’organisme désigné dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou le décès du salarié ou dans les 6 mois suivant la fin de la période de portabilité définie à l’article VII.21.1 précédent.

Les prestations maintenues seront identiques à celles prévues par le présent régime au profit des salariés.

Le nouveau contrat prévoit que la garantie prend effet au plus tard le lendemain de la demande et les conditions tarifaires de ce maintien.

Article 22. Conditions de la garantie frais de santé

Les remboursements sont mentionnés dans le tableau ci-après, ils incluent les prestations de la Sécurité sociale.

Sont exclues de la garantie toutes les dépenses, soins ou interventions, non prises en charge par la Sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans le tableau des garanties.

Le cumul des prestations versées à un salarié au titre des régimes Sécurité sociale et complémentaires ne peut excéder pour chaque acte les frais réels engagés.

Par ailleurs, la garantie frais de santé respecte les conditions énumérées aux articles
L. 871-1, R 871-1 et R 871-2 du code de la Sécurité sociale, pour les contrats dits « responsables » permettant ainsi de bénéficier dans les conditions et limites prévues par la législation en vigueur à la date de prise d’effet du présent régime, de :

• l’exonération des charges sociales sur les cotisations pour l’employeur
• la déductibilité des cotisations du revenu net imposable, pour le salarié

Article 23. Tableau des garanties

(Article modifié par l’avenant 22/2015 et l’avenant 40/2019 signé le 9 juillet 2019, entré en vigueur le 1^er janvier 2020)

Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de la Sécurité sociale française en vigueur au moment de sa prise d’effet. Elles seront revues sans délai en cas de changement de ces textes.

Les garanties sont exprimées remboursements de la Sécurité sociale inclus et sont présentées dans les tableaux annexés selon trois niveaux de remboursements :

• régime base prime ;
• option confort ;
• option confort plus.

Le total des remboursements du régime de base de la sécurité sociale, du présent régime complémentaire et de tout autre organisme complémentaire ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées et dûment justifiées.

Article 23.1. Régime base prime

PRESTATIONS	REMBOURSEMENT TOTAL (1) (AMO + AMC) *	Précisions
	BASE PRIME
HOSPITALISATION
Honoraires, actes et soins
–  Médecins signataires DPTM*	150 % BR
–  Médecins non signataires DPTM*	130 % BR
Participation du patient	Frais réels	Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120€
Séjours
– Frais de séjour	150 % BR
– Forfait journalier hospitalier	Frais réels	Forfait journalier hospitalier illimité dans les établissements de santé.
– Chambre particulière (par jour)		Hors ambulatoire. Dans la limite des tarifs signés par convention Durée limitée à 1 an par hospitalisation et par évènement générateur en Médecine, Chirurgie, Soins de suite et réadaptation (Convalescence, Rééducation, …) et Psychiatrie. Durée limitée à 6 jours par hospitalisation en Maternité
– Médecine, Chirurgie, Soins de suite et réadaptation, Psychiatrie	1,5 % PMSS / jour
– Maternité	2 % PMSS / jour
– Frais d’accompagnement (par jour)	Néant	Pour un accompagnant d’un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d’un justificatif)
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultations et visites – Médecins généralistes
–  Médecins signataires DPTM*	100 % BR
–  Médecins non signataires DPTM*	100 % BR
Consultations et visites – Médecins spécialistes
–  Médecins signataires DPTM*	150 % BR	Limité à 100 % BR hors parcours de soins
–  Médecins non signataires DPTM*	130 % BR	Limité à 100 % BR hors parcours de soins
Sages-femmes	100 % BR
Honoraires paramédicaux
– Auxiliaires médicaux	100 % BR
Analyses et examens de laboratoire	100 % BR
Actes d’imagerie
–  Médecins signataires DPTM*	100 % BR
–  Médecins non signataires DPTM*	100 % BR
Actes techniques médicaux et de chirurgie
–  Médecins signataires DPTM*	100 % BR
–  Médecins non signataires DPTM*	100 % BR
Médicaments
– Médicaments à Service Médical Rendu* important	100 % BR
– Médicaments à Service Médical Rendu* modéré	100 % BR
– Médicaments à Service Médical Rendu* faible	100 % BR
Pharmacie hors médicaments	100% BR
Matériel médical
–  Orthopédie, accessoires, appareillage	100 % BR
Transport	100 % BR
Participation du patient	Frais réels
DENTAIRE
Soins et prothèses 100% santé (2)
– Inlay Core	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la AMO dans la limite des HLF*
– Autres soins prothétiques et prothèses dentaires	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la AMO dans la limite des HLF*
Prothèses hors 100% santé
Panier à honoraires maitrisés (2) –        Inlay, onlay –        Inlay-Core –        Autres soins prothétiques et prothèses dentaires (incisives, canines, prémolaires) –        Autres prothèses (molaires – dents de fond de bouche)	100 % BR 125 % BR 270 % BR 170 % BR	Actes soumis à des honoraires limites de facturation
Panier à honoraires libres (2) –        Inlay, onlay –        Inlay-Core –        Autres soins prothétiques et prothèses dentaires (incisives, canines, prémolaires) –        Autres prothèses (molaires – dents de fond de bouche)	100 % BR 125 % BR 270 % BR 170 % BR
Soins
– Soins dentaires conservateurs, chirurgicaux ou de prévention	100 % BR
Autres actes remboursés par l’AMO
– Orthodontie remboursée par l’AMO	275 % BR
Actes non remboursés par l’AMO
– Soins prothétiques et prothèses dentaires, pour des actes codés dans la CCAM, Parodontologie, Orthodontie (3)	Néant
OPTIQUE
1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l’article L 165-1 du Code de la sécurité sociale). 1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants plus de 6 ans de moins de 16 ans. 1 monture et 2 verres tous les 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie, tous les ans dans tous les autres cas. (Art R. 871-2 du Code de la sécurité sociale)
Equipements 100% santé (4) – verres et/ou monture Classe A
– Monture adulte (16 ans et plus) (5)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite du PLV*
– Monture enfant (de moins de 16 ans) (5)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite du PLV*
– Verres adulte (16 ans et plus) (Tous types de correction) (5)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite des PLV*
– Verres enfant (de moins de 16 ans) (Tous types de correction) (5)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite des PLV*
– Prestations d’appairage pour les verres de classe A d’indices de réfraction différents (tous niveaux)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite des PLV*	Prestation appliquée lorsqu’un équipement comporte des verres de corrections différentes
– Supplément pour verres avec filtres (Verres de classe A)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite des PLV*
Equipements hors 100% santé – verres et/ou monture Classe B – Tarifs libres (6)
– Monture adulte (16 ans et plus) (5)	70 €	Y compris Ticket Modérateur
– Monture enfant (de moins de 16 ans) (5)	50 €	Y compris Ticket Modérateur
– Verre adulte (16 ans et plus) (5)	Voir grille optique	Forfait par verre et par bénéficiaire y compris Ticket Modérateur
– Verre enfant (de moins de 16 ans) (5)		Forfait par verre et par bénéficiaire y compris Ticket Modérateur
Prestations supplémentaires portant sur un équipement optique de classe A ou B	100% BR
– Prestation d’adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d’un examen de la réfraction, en cas de renouvellement d’une ordonnance pour les verres de classe A	100% BR dans la limite des PLV*
– Prestation d’adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d’un examen de la réfraction, en cas de renouvellement d’une ordonnance pour les verres de classe B	100% BR dans la limite des PLV*
– Autres suppléments pour verres de classe A ou B (prisme/système antiptosis/verres iséiconiques)	100% BR
– Supplément pour verres avec filtres (verres de classe B)	100% BR dans la limite des PLV*
Lentilles
– Lentilles remboursées par l’AMO	100% BR + Forfait annuel de 2 % PMSS
– Lentilles non remboursées par l’AMO (y compris lentilles jetables)	2 % PMSS	Forfait par an et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive non remboursée par l’AMO	200 €	Forfait par an, par bénéficiaire et par œil
AIDES AUDITIVES
Aides auditives prise en charge par l’AMO – un équipement par oreille tous les 4 ans (date de délivrance) – ce délai s’entendant pour chaque oreille indépendamment.
Soins jusqu’au 31.12.2020. Renouvellement anticipé possible (7)
– Prothèses auditives	100% BR + 5% PMSS par année civile
Soins à compter du 01.01.2021
Equipement 100% santé (8) Classe I – Soumis à des prix limites de vente
– Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20ème anniversaire	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite des PLV (8)
– Aides auditives jusqu’au 20ème anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction)		Y compris les personnes de 20 ans inclues
Equipement hors 100% santé (9) Classe II – Tarifs libres
– Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20ème anniversaire	100 % BR + 170€ par an et par bénéficiaire
– Aides auditives jusqu’au 20ème anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction)	100 % BR + 170€ par an et par bénéficiaire	Y compris les personnes de 20 ans inclues
Accessoires, entretien, piles, réparations (10)	100% BR
PREVENTION – BIEN-ETRE
– Actes de prévention (11)	OUI	Liste des actes disponibles auprès de la mutuelle
– Vaccins anti-grippe prescrits non remboursés par l’AMO	Frais réels
– Contraception prescrite non remboursée par l’AMO	2,5% du PMSS	Forfait par an et par bénéficiaire.
Cures thermales prescrites remboursées par l’AMO* :
– Frais de traitement et honoraires	100 % BR
– Forfait hébergement et transport	Néant	Forfait par an et par bénéficiaire
Médecines complémentaires : ostéopathie	Néant	Limité à 5 séances par an par bénéficiaire
MATERNITE
– Allocation naissance	5 % PMSS	Naissance d’un enfant déclaré
FONDS SOCIAL
Conformément aux dispositions du présent régime de remboursement de frais de soins de santé mettant en place un fonds d’action sociale, l’organisme assureur, auprès duquel les structures employeurs adhèrent, met à disposition de leurs salariés et de leurs ayants-droit la possibilité de soumettre des demandes d’aides sociales ayant le caractère de secours à caractère exceptionnel, traitées de manière confidentielle. Les modalités d’octroi des aides dépendent de critères sociaux prenant en compte notamment l’ensemble des ressources de l’intéressé, la nature et le montant des frais restant à charge… Le montant de l’aide ne peut excéder le montant des frais restant à charge après intervention des régimes de base, des organismes complémentaires et de tout autre organisme étant intervenus dans la prise en charge partielle des frais concernés. Les organismes assureurs des structures employeurs mentionnent dans leurs contrats et notices d’information l’existence de cette action sociale et les modalités de saisine et de mise en œuvre.

 

VERRES UNIFOCAUX / MULTIFOCAUX / PROGRESSIFS	Avec/Sans Cylindre	SPH = sphère CYL = cylindre (+) S = SPH + CYL	BASE PRIME
			Montant en € par verre
			Adulte et enfant de 16 ans et +	Enfant – 16 ans
UNIFOCAUX	Sphériques	SPH de – 6 à + 6 (*)	48 €	38 €
		SPH < à -6 ou > à + 6	90 €	81 €
	Sphéro cylindriques	SPH de – 6 à 0 et CYL ≤ + 4	52 €	43 €
		SPH > 0 et S ≤ + 6	52 €	43 €
		SPH > 0 et S > + 6	86 €	76 €
		SPH < – 6 et CYL ≥ + 0,25	86 €	76 €
		SPH de – 6 à 0 et CYL > + 4	95 €	86 €
PROGRESSIFS ET MULTIFOCAUX	Sphériques	SPH de – 4 à + 4	114 €	105 €
		SPH < à -4 ou > à + 4	124 €	114 €
	Sphéro cylindriques	SPH de – 8 à 0 et CYL ≤ + 4	124 €	114 €
		SPH > 0 et S ≤ + 8	124 €	114 €
		SPH de – 8 à 0 et CYL > + 4	133 €	124 €
		SPH > 0 et S > + 8	133 €	124 €
		SPH < – 8 et CYL ≥ + 0,25	133 €	124 €
(*) Le verre neutre est compris dans cette classe.

 

* BR : Base de Remboursement, tarif servant de référence à l’Assurance Maladie Obligatoire pour déterminer le montant du remboursement. Les taux de remboursement sont exprimés sur la base des taux applicables au régime général. / * PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale” / * AMO : Assurance Maladie Obligatoire (part Régime Obligatoire) / * AMC : Assurance Maladie Complémentaire (part Mutuelle)

* DPTM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée.  / * Service Médical Rendu (SMR) : la notion de SMR est évaluée par la Haute Autorité de Santé. / * HLF : Honoraires Limites de Facturation / * PLV : Prix limite de vente / * CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux”

(1) dans la limite des frais réels dûment justifiés, engagés par le bénéficiaire

(2) Soins prothétiques et prothèses dentaires, tels que définis réglementairement.                

(3) La garantie parodontologie ne comprend pas les actes réalisés dans le cadre de traitement implantaire, prothétique ou endodontique.

La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :

• Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l’exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel.
• Prothèses supra implantaires: HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.
• Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s’y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l’exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.”

(4) Equipements de classe A et prestations supplémentaires portant sur l’équipement de classe A et B prises en charge dans le cadre du « 100 % santé », tels que définis réglementairement.

Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé soit de deux verres d’une même classe (A ou B) d’une part, et d’une monture d’autre part, app1artenant à des classes (A ou B) différentes. Le respect du plafond par équipement mentionné par le décret n° 2019 – 21 du 11.01.2019 tient compte en cas de panachage des éventuelles dépenses liées aux prestations d’appairage et au supplément des verres avec filtre, pour les verres de classe A, au titre du panier 100 % santé.

(5) Conditions de renouvellement de l’équipement :

La garantie s’applique aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement optique (composé de deux verres et d’une monture) dans les conditions de renouvellement fixées par l’arrêté du 03.12.2018 et rappelées ci-après : Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale de deux ans après la dernière prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres).

Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale d’un an après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une monture et deux verres).

Pour les enfants jusqu’à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur. Dans les autres cas, le délai d’un an mentionné à l’alinéa précédent s’applique.

Les différents délais s’entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné pour l’application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé des éléments de l’équipement. Par dérogation aux dispositions ci-dessus, le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) pour les adultes et enfants d’au moins 16 ans est permis au terme d’une période minimale d’un an lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l’une des situations suivantes :

– variations de la sphère ou du cylindre d’au moins 0,5 dioptrie d’un verre, ou d’au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres ;

– variation d’au moins 0,5 dioptrie de l’addition (pour un verre), ou d’au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres en cas de presbytie et en l’absence de variation de la vision de loin ;

– somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d’au moins 0,5 dioptrie (pour un verre), en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin ;

– variation de l’axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie ;

– variation de l’axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries ;

– variation de l’axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries.

La justification d’une évolution de la vue (dans les limites rappelées ci-dessus) doit être effectuée soit au travers d’une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médicale précédente, soit selon les dispositions de l’article D. 4362-12-1 du code de la santé publique lorsque l’opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors d’un renouvellement de délivrance.

Par dérogation également, pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur une prescription médicale.

Par dérogation enfin, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières, précisées par la liste fixée ci-après et sous réserve d’une nouvelle prescription médicale ophtalmologique :

– les troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique : glaucome / hypertension intraoculaire isolée / DMLA et atteintes maculaires évolutives  /  étiopathie diabétique / opération de la cataracte datant de moins de 1 an  / cataracte évolutive à composante réfractive / tumeurs oculaires et palpébrales / antécédents de chirurgie réfractive datant de moins de 6 mois / antécédents de traumatisme de l’œil sévère datant de moins de 1 an / greffe de cornée datant de moins de 1 an / kératocône évolutif / kératopathies évolutives / dystrophie cornéenne / amblyopie / diplopie récente ou évolutive /

– les troubles de réfraction associés à une pathologie générale : diabète / maladies auto-immunes (notamment Basedow, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde, lupus, spondylarthrite ankylosante) / hypertension artérielle mal contrôlée / sida / affections neurologiques à composante oculaire / cancers primitifs de l’œil ou autres cancers pouvant être associés à une localisation oculaire secondaire ou à un syndrome paranéoplasique

– les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours : corticoïdes / antipaludéens de synthèse ;                    

– tout autre médicament qui, pris au long cours, peut entraîner des complications oculaires.

La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge dérogatoire.

(***) Equipements de classe B, tels que définis réglementairement.

Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé soit de deux verres d’une même classe (A ou B) d’une part, et d’une monture d’autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes. Le respect du plafond par équipement mentionné par le décret n° 2019 – 21 du 11.01.2019 tient compte en cas de panachage des éventuelles dépenses liées aux prestations d’appairage et au supplément des verres avec filtre, pour les verres de classe A, au titre du panier 100 % santé.

(6) Equipements de classe B, tels que définis réglementairement.

Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé soit de deux verres d’une même classe (A ou B) d’une part, et d’une monture d’autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes. Le respect du plafond par équipement mentionné par le décret n° 2019 – 21 du 11.01.2019 tient compte en cas de panachage des éventuelles dépenses liées aux prestations d’appairage et au supplément des verres avec filtre, pour les verres de classe A, au titre du panier 100 % santé.”             

(7) un renouvellement anticipé de la prise en charge d’une aide auditive peut toutefois intervenir lorsque les conditions cumulatives suivantes sont satisfaites :

– le renouvellement de la prise en charge de l’aide auditive intervient après une période d’au moins 2 ans suivant la date de délivrance de l’aide auditive précédente (ce délai de renouvellement s’entend pour chaque oreille indépendamment) ;

– l’aide auditive dont le renouvellement anticipé est sollicité est hors d’usage, reconnue irréparable ou inadaptée à l’état de l’assuré.

Ce renouvellement anticipé doit respecter les autres règles de prise en charge, et intervient notamment après prescription médicale.

(8) Equipements de Classe I, tels que définis réglementairement. 

(9) Equipements de Classe II, tels que définis réglementairement.

S’agissant des aides auditives comprises dans l’équipement libre (classe II), la garantie couvre dans tous les cas, le montant minimal de prise en charge fixé par la règlementation en vigueur à la date des soins, relative au « contrat responsable ». La prise en charge dans le cadre du présent régime s’effectue par ailleurs dans la limite du plafond de remboursement prévu par cette même règlementation. (1700 € AMO inclue au 01.01.2021),

 (10) La garantie s’applique dans la limite du nombre annuel de paquets de 6 piles, fixé par l’arrêté du 14.11.2018.”                

(11) Le contrat prend en charge l’ensemble des actes de prévention visés par l’arrêté du 08 juin 2006.         

Article 23.2. Régime confort

Les garanties souhaitées pour ce régime optionnel au choix du salarié sont les suivantes :

PRESTATIONS	REMBOURSEMENT TOTAL (1) (AMO + AMC) *	Précisions
	CONFORT
HOSPITALISATION
Honoraires, actes et soins
–  Médecins signataires DPTM*	175 % BR
–  Médecins non signataires DPTM*	155 % BR
Participation du patient	Frais réels	Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120€
Séjours
– Frais de séjour	250 % BR
– Forfait journalier hospitalier	Frais réels	Forfait journalier hospitalier illimité dans les établissements de santé.
– Chambre particulière (par jour)		Hors ambulatoire. Dans la limite des tarifs signés par convention Durée limitée à 1 an par hospitalisation et par évènement générateur en Médecine, Chirurgie, Soins de suite et réadaptation (Convalescence, Rééducation, …) et Psychiatrie. Durée limitée à 6 jours par hospitalisation en Maternité
– Médecine, Chirurgie, Soins de suite et réadaptation, Psychiatrie	2,5 % PMSS / jour
– Maternité	3 % PMSS / jour
– Frais d’accompagnement (par jour)	2 % PMSS / jour	Pour un accompagnant d’un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d’un justificatif)
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultations et visites – Médecins généralistes
–  Médecins signataires DPTM*	100 % BR
–  Médecins non signataires DPTM*	100 % BR
Consultations et visites – Médecins spécialistes
–  Médecins signataires DPTM*	175 % BR	Limité à 100 % BR hors parcours de soins
–  Médecins non signataires DPTM*	155 % BR	Limité à 100 % BR hors parcours de soins
Sages-femmes	100 % BR
Honoraires paramédicaux
– Auxiliaires médicaux	100 % BR
Analyses et examens de laboratoire	100 % BR
Actes d’imagerie
–  Médecins signataires DPTM*	100 % BR
–  Médecins non signataires DPTM*	100 % BR
Actes techniques médicaux et de chirurgie
–  Médecins signataires DPTM*	100 % BR
–  Médecins non signataires DPTM*	100 % BR
Médicaments
– Médicaments à Service Médical Rendu* important	100 % BR
– Médicaments à Service Médical Rendu* modéré	100 % BR
– Médicaments à Service Médical Rendu* faible	100 % BR
Pharmacie hors médicaments	100% BR
Matériel médical
– Orthopédie, accessoires, appareillage	100 % BR
Transport	100% BR
Participation du patient	Frais réels	Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120€
DENTAIRE
Soins et prothèses 100% santé (2)
–        Inlay Core	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la AMO dans la limite des HLF*
–        Autres soins prothétiques et prothèses dentaires	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la AMO dans la limite des HLF*
Prothèses hors 100% santé
Panier à honoraires maitrisés (2)             – Inlay, onlay – Inlay-Core – Autres soins prothétiques et prothèses dentaires (incisives, canines, prémolaires) – Autres prothèses (molaires – dents de fond de bouche)	135 % BR 130 % BR 365 % BR 265 % BR	Actes soumis à des honoraires limites de facturation
Panier à honoraires libres (2) – Inlay, onlay – Inlay-core – Autres soins prothétiques et prothèses dentaires (incisives, canines, prémolaires) – Autres prothèses (molaires – dents de fond de bouche)	135 % BR 130 % BR 365 % BR 265 % BR
Soins
– Soins dentaires conservateurs, chirurgicaux ou de prévention	100 % BR
Autres actes remboursés par l’AMO
– Orthodontie remboursée par l’AMO	300 % BR
Actes non remboursés par l’AMO
– Soins prothétiques et prothèses dentaires, pour des actes codés dans la CCAM, Parodontologie, Orthodontie (3)	Forfait de 300€ par an et par bénéficiaire
OPTIQUE
1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l’article L 165-1 du Code de la sécurité sociale). 1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants plus de 6 ans de moins de 16 ans. 1 monture et 2 verres tous les 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie, tous les ans dans tous les autres cas. (Art R. 871-2 du Code de la sécurité sociale)
Equipements 100% santé (4) – verres et/ou monture Classe A
– Monture adulte (16 ans et plus) (5)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite du PLV*
– Monture enfant (de moins de 16 ans) (5)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite du PLV*
– Verres adulte (16 ans et plus) (Tous types de correction) (5)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite des PLV*
– Verres enfant (de moins de 16 ans) (Tous types de correction) (5)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite des PLV*
– Prestations d’appairage pour les verres de classe A d’indices de réfraction différents (tous niveaux)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite des PLV*	Prestation appliquée lorsqu’un équipement comporte des verres de corrections différentes
– Supplément pour verres avec filtres (Verres de classe A)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite des PLV*
Equipements hors 100% santé – verres et/ou monture Classe B – Tarifs libres (6)
– Monture adulte (16 ans et plus) (5)	100 €	Y compris Ticket Modérateur
– Monture enfant (de moins de 16 ans) (5)	75 €	Y compris Ticket Modérateur
– Verre adulte (16 ans et plus) (5)	Voir grille optique	Forfait par verre et par bénéficiaire y compris Ticket Modérateur
– Verre enfant (de moins de 16 ans) (5)		Forfait par verre et par bénéficiaire y compris Ticket Modérateur
Prestations supplémentaires portant sur un équipement optique de classe A ou B	100% BR
– Prestation d’adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d’un examen de la réfraction, en cas de renouvellement d’une ordonnance pour les verres de classe A	100% BR dans la limite des PLV*
– Prestation d’adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d’un examen de la réfraction, en cas de renouvellement d’une ordonnance pour les verres de classe B	100% BR dans la limite des PLV*
– Autres suppléments pour verres de classe A ou B (prisme/système antiptosis/verres iséiconiques)	100% BR
– Supplément pour verres avec filtres (verres de classe B)
Lentilles
– Lentilles remboursées par l’AMO	100% BR + Forfait annuel de 3 % PMSS
– Lentilles non remboursées par l’AMO (y compris lentilles jetables)	3 % PMSS	Forfait par an et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive non remboursée par l’AMO	300 €	Forfait par an, par bénéficiaire et par œil
AIDES AUDITIVES
Aides auditives prise en charge par l’AMO – un équipement par oreille tous les 4 ans (date de délivrance) – ce délai s’entendant pour chaque oreille indépendamment.
Soins jusqu’au 31.12.2020. Renouvellement anticipé possible (7)
– Prothèses auditives	100% BR + 15% PMSS par année civile
Soins à compter du 01.01.2021
Equipement 100% santé (8) Classe I – Soumis à des prix limites de vente
– Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20ème anniversaire	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite des PLV (8)
– Aides auditives jusqu’au 20ème anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction)		Y compris les personnes de 20 ans inclues
Equipement hors 100% santé (9) Classe II – Tarifs libres
– Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20ème anniversaire	100 % BR + 500€ par an et par bénéficiaire
– Aides auditives jusqu’au 20ème anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction)	100 % BR + 300€ par an et par bénéficiaire	Y compris les personnes de 20 ans inclues
Accessoires, entretien, piles, réparations (10)	100% BR
PREVENTION – BIEN-ETRE
– Actes de prévention (11)	OUI	Liste des actes disponibles auprès de la mutuelle
– Vaccins anti-grippe prescrits non remboursés par l’AMO	Frais réels
– Contraception prescrite non remboursée par l’AMO	2,5% du PMSS	Forfait par an et par bénéficiaire.
Cures thermales prescrites remboursées par l’AMO* :
– Frais de traitement et honoraires	100 % BR
– Forfait hébergement et transport	10 % PMSS	Forfait par an et par bénéficiaire
Médecines complémentaires : ostéopathie	Néant	Limité à 5 séances par an par bénéficiaire
MATERNITE
– Allocation naissance	10 % PMSS	Naissance d’un enfant déclaré

 

VERRES UNIFOCAUX / MULTIFOCAUX / PROGRESSIFS	Avec/Sans Cylindre	SPH = sphère CYL = cylindre (+) S = SPH + CYL	CONFORT
			Montant en € par verre
			Adulte et enfant de 16 ans et +	Enfant – 16 ans
UNIFOCAUX	Sphériques	SPH de – 6 à + 6 (*)	68 €	54 €
		SPH < à -6 ou > à + 6	128 €	115 €
	Sphéro cylindriques	SPH de – 6 à 0 et CYL ≤ + 4	74 €	61 €
		SPH > 0 et S ≤ + 6	74 €	61 €
		SPH > 0 et S > + 6	122 €	108 €
		SPH < – 6 et CYL ≥ + 0,25	122 €	108 €
		SPH de – 6 à 0 et CYL > + 4	135 €	122 €
PROGRESSIFS ET MULTIFOCAUX	Sphériques	SPH de – 4 à + 4	162 €	149 €
		SPH < à -4 ou > à + 4	176 €	162 €
	Sphéro cylindriques	SPH de – 8 à 0 et CYL ≤ + 4	176 €	162 €
		SPH > 0 et S ≤ + 8	176 €	162 €
		SPH de – 8 à 0 et CYL > + 4	189 €	176 €
		SPH > 0 et S > + 8	189 €	176 €
		SPH < – 8 et CYL ≥ + 0,25	189 €	176 €
(*) Le verre neutre est compris dans cette classe.

 

* BR : Base de Remboursement, tarif servant de référence à l’Assurance Maladie Obligatoire pour déterminer le montant du remboursement. Les taux de remboursement sont exprimés sur la base des taux applicables au régime général. / * PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale” / * AMO : Assurance Maladie Obligatoire (part Régime Obligatoire) / * AMC : Assurance Maladie Complémentaire (part Mutuelle)

* DPTM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée.  / * Service Médical Rendu (SMR) : la notion de SMR est évaluée par la Haute Autorité de Santé. / * HLF : Honoraires Limites de Facturation / * PLV : Prix limite de vente / * CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux”            

(1) dans la limite des frais réels dûment justifiés, engagés par le bénéficiaire                      

(2) Soins prothétiques et prothèses dentaires, tels que définis réglementairement.              

(3) La garantie parodontologie ne comprend pas les actes réalisés dans le cadre de traitement implantaire, prothétique ou endodontique.

La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :

• Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l’exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel.
• Prothèses supra implantaires: HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.
• Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s’y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l’exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.” 

(4) Equipements de classe A et prestations supplémentaires portant sur l’équipement de classe A et B prises en charge dans le cadre du « 100 % santé », tels que définis réglementairement.

Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé soit de deux verres d’une même classe (A ou B) d’une part, et d’une monture d’autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes. Le respect du plafond par équipement mentionné par le décret n° 2019 – 21 du 11.01.2019 tient compte en cas de panachage des éventuelles dépenses liées aux prestations d’appairage et au supplément des verres avec filtre, pour les verres de classe A, au titre du panier 100 % santé.

(5) Conditions de renouvellement de l’équipement :

La garantie s’applique aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement optique (composé de deux verres et d’une monture) dans les conditions de renouvellement fixées par l’arrêté du 03.12.2018 et rappelées ci-après : Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale de deux ans après la dernière prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres).

Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale d’un an après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une monture et deux verres).

Pour les enfants jusqu’à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur. Dans les autres cas, le délai d’un an mentionné à l’alinéa précédent s’applique.

Les différents délais s’entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné pour l’application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé des éléments de l’équipement. Par dérogation aux dispositions ci-dessus, le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) pour les adultes et enfants d’au moins 16 ans est permis au terme d’une période minimale d’un an lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l’une des situations suivantes :

– variations de la sphère ou du cylindre d’au moins 0,5 dioptrie d’un verre, ou d’au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres ;

– variation d’au moins 0,5 dioptrie de l’addition (pour un verre), ou d’au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres en cas de presbytie et en l’absence de variation de la vision de loin ;

– somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d’au moins 0,5 dioptrie (pour un verre), en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin ;

– variation de l’axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie ;

– variation de l’axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries ;

– variation de l’axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries.

La justification d’une évolution de la vue (dans les limites rappelées ci-dessus) doit être effectuée soit au travers d’une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médicale précédente, soit selon les dispositions de l’article D. 4362-12-1 du code de la santé publique lorsque l’opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors d’un renouvellement de délivrance.

Par dérogation également, pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur une prescription médicale.

Par dérogation enfin, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières, précisées par la liste fixée ci-après et sous réserve d’une nouvelle prescription médicale ophtalmologique :

– les troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique : glaucome / hypertension intraoculaire isolée / DMLA et atteintes maculaires évolutives  /  étiopathie diabétique / opération de la cataracte datant de moins de 1 an  / cataracte évolutive à composante réfractive / tumeurs oculaires et palpébrales / antécédents de chirurgie réfractive datant de moins de 6 mois / antécédents de traumatisme de l’œil sévère datant de moins de 1 an / greffe de cornée datant de moins de 1 an / kératocône évolutif / kératopathies évolutives / dystrophie cornéenne / amblyopie / diplopie récente ou évolutive /

– les troubles de réfraction associés à une pathologie générale : diabète / maladies auto-immunes (notamment Basedow, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde, lupus, spondylarthrite ankylosante) / hypertension artérielle mal contrôlée / sida / affections neurologiques à composante oculaire / cancers primitifs de l’œil ou autres cancers pouvant être associés à une localisation oculaire secondaire ou à un syndrome paranéoplasique

– les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours : corticoïdes / antipaludéens de synthèse ;                    

– tout autre médicament qui, pris au long cours, peut entraîner des complications oculaires.

La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge dérogatoire.

(***) Equipements de classe B, tels que définis réglementairement.

Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé soit de deux verres d’une part, et d’une monture d’autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes, soit de verres appartenant à des classes (A ou B) différentes et d’une monture de classe A ou B. Le respect du plafond par équipement mentionné par le décret n° 2019 – 21 du 11.01.2019 tient compte en cas de panachage des éventuelles dépenses liées aux prestations d’appairage et au supplément des verres avec filtre, pour les verres de classe A, au titre du panier 100 % santé.

(6) Equipements de classe B, tels que définis réglementairement.

Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé soit de deux verres d’une même classe (A ou B) d’une part, et d’une monture d’autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes. Le respect du plafond par équipement mentionné par le décret n° 2019 – 21 du 11.01.2019 tient compte en cas de panachage des éventuelles dépenses liées aux prestations d’appairage et au supplément des verres avec filtre, pour les verres de classe A, au titre du panier 100 % santé.”               

(7) un renouvellement anticipé de la prise en charge d’une aide auditive peut toutefois intervenir lorsque les conditions cumulatives suivantes sont satisfaites :

– le renouvellement de la prise en charge de l’aide auditive intervient après une période d’au moins 2 ans suivant la date de délivrance de l’aide auditive précédente (ce délai de renouvellement s’entend pour chaque oreille indépendamment) ;

– l’aide auditive dont le renouvellement anticipé est sollicité est hors d’usage, reconnue irréparable ou inadaptée à l’état de l’assuré.

Ce renouvellement anticipé doit respecter les autres règles de prise en charge, et intervient notamment après prescription médicale.

(8) Equipements de Classe I, tels que définis réglementairement.

(9) Equipements de Classe II, tels que définis réglementairement.

S’agissant des aides auditives comprises dans l’équipement libre (classe II), la garantie couvre dans tous les cas, le montant minimal de prise en charge fixé par la règlementation en vigueur à la date des soins, relative au « contrat responsable ». La prise en charge dans le cadre du présent régime s’effectue par ailleurs dans la limite du plafond de remboursement prévu par cette même règlementation. (1700 € AMO inclue au 01.01.2021),

(10) La garantie s’applique dans la limite du nombre annuel de paquets de 6 piles, fixé par l’arrêté du 14.11.2018.”                

(11) Le contrat prend en charge l’ensemble des actes de prévention visés par l’arrêté du 08 juin 2006.

Article 23.3. Régime confort PLUS

Les garanties souhaitées pour ce régime optionnel au choix du salarié sont les suivantes :

PRESTATIONS	REMBOURSEMENT TOTAL (1) (AMO + AMC) *	Précisions
	CONFORT PLUS
HOSPITALISATION
Honoraires, actes et soins
–  Médecins signataires DPTM*	200 % BR
–  Médecins non signataires DPTM*	180 % BR
Participation du patient	Frais réels	Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120€
Séjours
– Frais de séjour	350 % BR
– Forfait journalier hospitalier	Frais réels	Forfait journalier hospitalier illimité dans les établissements de santé.
– Chambre particulière (par jour)		Hors ambulatoire. Dans la limite des tarifs signés par convention Durée limitée à 1 an par hospitalisation et par évènement générateur en Médecine, Chirurgie, Soins de suite et réadaptation (Convalescence, Rééducation, …) et Psychiatrie. Durée limitée à 6 jours par hospitalisation en Maternité
– Médecine, Chirurgie, Soins de suite et réadaptation, Psychiatrie	3,5 % PMSS / jour
– Maternité	4 % PMSS / jour
– Frais d’accompagnement (par jour)	2 % PMSS / jour	Pour un accompagnant d’un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d’un justificatif)
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultations et visites – Médecins généralistes
–  Médecins signataires DPTM*	100 % BR
–  Médecins non signataires DPTM*	100 % BR
Consultations et visites – Médecins spécialistes
–  Médecins signataires DPTM*	200 % BR	Limité à 100 % BR hors parcours de soins
–  Médecins non signataires DPTM*	180 % BR	Limité à 100 % BR hors parcours de soins
Sages-femmes	100 % BR
Honoraires paramédicaux
– Auxiliaires médicaux	100 % BR
Analyses et examens de laboratoire	100 % BR
Actes d’imagerie
–  Médecins signataires DPTM*	100 % BR
–  Médecins non signataires DPTM*	100 % BR
Actes techniques médicaux et de chirurgie
–  Médecins signataires DPTM*	100 % BR
–  Médecins non signataires DPTM*	100 % BR
Médicaments
– Médicaments à Service Médical Rendu* important	100  BR
– Médicaments à Service Médical Rendu* modéré	100 % BR
– Médicaments à Service Médical Rendu* faible	100 % BR
Pharmacie hors médicaments	100% BR
Matériel médical
– Orthopédie, accessoires, appareillage	150 % BR
Transport	100% BR
Participation du patient	Frais réels	Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120€
DENTAIRE
Soins et prothèses 100% santé (2)
– Inlay core	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la AMO dans la limite des HLF*
– Autres soins prothétiques et prothèses dentaires	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la AMO dans la limite des HLF*
Prothèses hors 100% santé
Panier à honoraires maitrisés (2) – Inlay, onlay – Inlay-core – Autres soins prothétiques et prothèses dentaires (incisives, canines, prémolaires) – Autres prothèses (molaires – dents de fond de bouche)	165 % BR 160 % BR 415% BR 315 % BR	Actes soumis à des honoraires limites de facturation
Panier à honoraires libres (2) – Inlay, onlay – Inlay-core – Autres soins prothétiques et prothèses dentaires (incisives, canines, prémolaires) – Autres prothèses (molaires – dents de fond de bouche)	165 % BR 160 % BR 415% BR 315 % BR
Soins
– Soins dentaires conservateurs, chirurgicaux ou de prévention	100 % BR
Autres actes remboursés par l’AMO
– Orthodontie remboursée par l’AMO	325 % BR
Actes non remboursés par l’AMO
– Soins prothétiques et prothèses dentaires, pour des actes codés dans la CCAM, Parodontologie, Orthodontie (3)	Forfait de 600€ par an et par bénéficiaire
OPTIQUE
1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l’article L 165-1 du Code de la sécurité sociale). 1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants plus de 6 ans de moins de 16 ans. 1 monture et 2 verres tous les 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie, tous les ans dans tous les autres cas. (Art R. 871-2 du Code de la sécurité sociale)
Equipements 100% santé (4) – verres et/ou monture Classe A
– Monture adulte (16 ans et plus) (5)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite du PLV*
– Monture enfant (de moins de 16 ans) (5)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite du PLV*
– Verres adulte (16 ans et plus) (Tous types de correction) (5)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite des PLV*
– Verres enfant (de moins de 16 ans) (Tous types de correction) (5)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite des PLV*
– Prestations d’appairage pour les verres de classe A d’indices de réfraction différents (tous niveaux)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite des PLV*	Prestation appliquée lorsqu’un équipement comporte des verres de corrections différentes
– Supplément pour verres avec filtres (Verres de classe A)	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite des PLV*
Equipements hors 100% santé – verres et/ou monture Classe B – Tarifs libres (6)
– Monture adulte (16 ans et plus) (5)	100 €	Y compris Ticket Modérateur
– Monture enfant (de moins de 16 ans) (5)	75 €	Y compris Ticket Modérateur
– Verre adulte (16 ans et plus) (5)	Voir grille optique	Forfait par verre et par bénéficiaire y compris Ticket Modérateur
– Verre enfant (de moins de 16 ans) (5)		Forfait par verre et par bénéficiaire y compris Ticket Modérateur
Prestations supplémentaires portant sur un équipement optique de classe A ou B	100% BR
– Prestation d’adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d’un examen de la réfraction, en cas de renouvellement d’une ordonnance pour les verres de classe A	100% BR dans la limite des PLV*
– Prestation d’adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d’un examen de la réfraction, en cas de renouvellement d’une ordonnance pour les verres de classe B	100% BR dans la limite des PLV*
– Autres suppléments pour verres de classe A ou B (prisme/système antiptosis/verres iséiconiques)	100% BR
– Supplément pour verres avec filtres (verres de classe B)
Lentilles
– Lentilles remboursées par l’AMO	100% BR + Forfait annuel de 4 % PMSS
– Lentilles non remboursées par l’AMO (y compris lentilles jetables)	4 % PMSS	Forfait par an et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive non remboursée par l’AMO	400 €	Forfait par an, par bénéficiaire et par œil
AIDES AUDITIVES
Aides auditives prise en charge par l’AMO – un équipement par oreille tous les 4 ans (date de délivrance) – ce délai s’entendant pour chaque oreille indépendamment.
Soins jusqu’au 31.12.2020. Renouvellement anticipé possible (7)
– Prothèses auditives	100% BR + 25% PMSS par année civile
Soins à compter du 01.01.2021
Equipement 100% santé (8) Classe I – Soumis à des prix limites de vente
– Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20ème anniversaire	AMO + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de l’AMO dans la limite des PLV (8)
– Aides auditives jusqu’au 20ème anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction)		Y compris les personnes de 20 ans inclues
Equipement hors 100% santé (9) Classe II – Tarifs libres
– Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20ème anniversaire	100 % BR + 850€ par an et par bénéficiaire
– Aides auditives jusqu’au 20ème anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction)	100 % BR + 300€ par an et par bénéficiaire	Y compris les personnes de 20 ans inclues
Accessoires, entretien, piles, réparations (10)	100% BR
PREVENTION – BIEN-ETRE
– Actes de prévention (11)	OUI	Liste des actes disponibles auprès de la mutuelle
– Vaccins anti-grippe prescrits non remboursés par l’AMO	Frais réels
– Contraception prescrite non remboursée par l’AMO	3,5% du PMSS	Forfait par an et par bénéficiaire.
Cures thermales prescrites remboursées par l’AMO* :
– Frais de traitement et honoraires	100 % BR
– Forfait hébergement et transport	10 % PMSS	Forfait par an et par bénéficiaire
Médecines complémentaires : ostéopathie	20 € par séance	Limité à 5 séances par an par bénéficiaire
MATERNITE
– Allocation naissance	10 % PMSS	Naissance d’un enfant déclaré

 

VERRES UNIFOCAUX / MULTIFOCAUX / PROGRESSIFS	Avec/Sans Cylindre	SPH = sphère CYL = cylindre (+) S = SPH + CYL	CONFORT +
			Montant en € par verre
			Adulte et enfant de 16 ans et +	Enfant – 16 ans
UNIFOCAUX	Sphériques	SPH de – 6 à + 6 (*)	83 €	67 €
		SPH < à -6 ou > à + 6	158 €	141 €
	Sphéro cylindriques	SPH de – 6 à 0 et CYL ≤ + 4	92 €	75 €
		SPH > 0 et S ≤ + 6	92 €	75 €
		SPH > 0 et S > + 6	150 €	133 €
		SPH < – 6 et CYL ≥ + 0,25	150 €	133 €
		SPH de – 6 à 0 et CYL > + 4	166 €	150 €
PROGRESSIFS ET MULTIFOCAUX	Sphériques	SPH de – 4 à + 4	200 €	183 €
		SPH < à -4 ou > à + 4	216 €	200 €
	Sphéro cylindriques	SPH de – 8 à 0 et CYL ≤ + 4	216 €	200 €
		SPH > 0 et S ≤ + 8	216 €	200 €
		SPH de – 8 à 0 et CYL > + 4	233 €	216 €
		SPH > 0 et S > + 8	233 €	216 €
		SPH < – 8 et CYL ≥ + 0,25	233 €	216 €
(*) Le verre neutre est compris dans cette classe.

 

* BR : Base de Remboursement, tarif servant de référence à l’Assurance Maladie Obligatoire pour déterminer le montant du remboursement. Les taux de remboursement sont exprimés sur la base des taux applicables au régime général. / * PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale” / * AMO : Assurance Maladie Obligatoire (part Régime Obligatoire) / * AMC : Assurance Maladie Complémentaire (part Mutuelle)

* DPTM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée.  / * Service Médical Rendu (SMR) : la notion de SMR est évaluée par la Haute Autorité de Santé. / * HLF : Honoraires Limites de Facturation / * PLV : Prix limite de vente / * CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux”              

(1) dans la limite des frais réels dûment justifiés, engagés par le bénéficiaire                      

(2) Soins prothétiques et prothèses dentaires, tels que définis réglementairement.              

(3) La garantie parodontologie ne comprend pas les actes réalisés dans le cadre de traitement implantaire, prothétique ou endodontique.

La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :

• Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l’exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel.
• Prothèses supra implantaires: HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.
• Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s’y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l’exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.”

(4) Equipements de classe A et prestations supplémentaires portant sur l’équipement de classe A et B prises en charge dans le cadre du « 100 % santé », tels que définis réglementairement.

Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé soit de deux verres d’une même classe (A ou B) d’une part, et d’une monture d’autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes. Le respect du plafond par équipement mentionné par le décret n° 2019 – 21 du 11.01.2019 tient compte en cas de panachage des éventuelles dépenses liées aux prestations d’appairage et au supplément des verres avec filtre, pour les verres de classe A, au titre du panier 100 % santé.

(5) Conditions de renouvellement de l’équipement :

La garantie s’applique aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement optique (composé de deux verres et d’une monture) dans les conditions de renouvellement fixées par l’arrêté du 03.12.2018 et rappelées ci-après : Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale de deux ans après la dernière prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres).

Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale d’un an après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une monture et deux verres).

Pour les enfants jusqu’à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) est possible au terme d’une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur. Dans les autres cas, le délai d’un an mentionné à l’alinéa précédent s’applique.

Les différents délais s’entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné pour l’application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé des éléments de l’équipement. Par dérogation aux dispositions ci-dessus, le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) pour les adultes et enfants d’au moins 16 ans est permis au terme d’une période minimale d’un an lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l’une des situations suivantes :

– variations de la sphère ou du cylindre d’au moins 0,5 dioptrie d’un verre, ou d’au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres ;

– variation d’au moins 0,5 dioptrie de l’addition (pour un verre), ou d’au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres en cas de presbytie et en l’absence de variation de la vision de loin ;

– somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d’au moins 0,5 dioptrie (pour un verre), en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin ;

– variation de l’axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie ;

– variation de l’axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries ;

– variation de l’axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries.

La justification d’une évolution de la vue (dans les limites rappelées ci-dessus) doit être effectuée soit au travers d’une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médicale précédente, soit selon les dispositions de l’article D. 4362-12-1 du code de la santé publique lorsque l’opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors d’un renouvellement de délivrance.

Par dérogation également, pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur une prescription médicale.

Par dérogation enfin, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières, précisées par la liste fixée ci-après et sous réserve d’une nouvelle prescription médicale ophtalmologique :

– les troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique : glaucome / hypertension intraoculaire isolée / DMLA et atteintes maculaires évolutives  /  étiopathie diabétique / opération de la cataracte datant de moins de 1 an  / cataracte évolutive à composante réfractive / tumeurs oculaires et palpébrales / antécédents de chirurgie réfractive datant de moins de 6 mois / antécédents de traumatisme de l’œil sévère datant de moins de 1 an / greffe de cornée datant de moins de 1 an / kératocône évolutif / kératopathies évolutives / dystrophie cornéenne / amblyopie / diplopie récente ou évolutive /

– les troubles de réfraction associés à une pathologie générale : diabète / maladies auto-immunes (notamment Basedow, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde, lupus, spondylarthrite ankylosante) / hypertension artérielle mal contrôlée / sida / affections neurologiques à composante oculaire / cancers primitifs de l’œil ou autres cancers pouvant être associés à une localisation oculaire secondaire ou à un syndrome paranéoplasique

– les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours : corticoïdes / antipaludéens de synthèse ;                    

– tout autre médicament qui, pris au long cours, peut entraîner des complications oculaires.

La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge dérogatoire.

(***) Equipements de classe B, tels que définis réglementairement.

Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé soit de deux verres d’une même classe (A ou B) d’une part, et d’une monture d’autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes. Le respect du plafond par équipement mentionné par le décret n° 2019 – 21 du 11.01.2019 tient compte en cas de panachage des éventuelles dépenses liées aux prestations d’appairage et au supplément des verres avec filtre, pour les verres de classe A, au titre du panier 100 % santé.

(6) Equipements de classe B, tels que définis réglementairement.

Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé soit de deux verres d’une même classe (A ou B) d’une part, et d’une monture d’autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes. Le respect du plafond par équipement mentionné par le décret n° 2019 – 21 du 11.01.2019 tient compte en cas de panachage des éventuelles dépenses liées aux prestations d’appairage et au supplément des verres avec filtre, pour les verres de classe A, au titre du panier 100 % santé.”             

(7) un renouvellement anticipé de la prise en charge d’une aide auditive peut toutefois intervenir lorsque les conditions cumulatives suivantes sont satisfaites :

– le renouvellement de la prise en charge de l’aide auditive intervient après une période d’au moins 2 ans suivant la date de délivrance de l’aide auditive précédente (ce délai de renouvellement s’entend pour chaque oreille indépendamment) ;

– l’aide auditive dont le renouvellement anticipé est sollicité est hors d’usage, reconnue irréparable ou inadaptée à l’état de l’assuré.

Ce renouvellement anticipé doit respecter les autres règles de prise en charge, et intervient notamment après prescription médicale.

(8) Equipements de Classe I, tels que définis réglementairement.

(9) Equipements de Classe II, tels que définis réglementairement.

S’agissant des aides auditives comprises dans l’équipement libre (classe II), la garantie couvre dans tous les cas, le montant minimal de prise en charge fixé par la règlementation en vigueur à la date des soins, relative au « contrat responsable ». La prise en charge dans le cadre du présent régime s’effectue par ailleurs dans la limite du plafond de remboursement prévu par cette même règlementation. (1700 € AMO inclue au 01.01.2021),

(10) La garantie s’applique dans la limite du nombre annuel de paquets de 6 piles, fixé par l’arrêté du 14.11.2018.”                

(11) Le contrat prend en charge l’ensemble des actes de prévention visés par l’arrêté du 08 juin 2006

Article 24. Dispositions spécifiques pour les bénéficiaires relevant du régime de base Alsace-Moselle

Pour l’application des présentes garanties au profit de salariés et de leurs ayants droit relevant du régime local Alsace-Moselle, le régime tient compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la sécurité sociale pour cette zone géographique.

Les cotisations et les prestations servies par le régime complémentaire sont réduites en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de base plus régime complémentaire, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.

Article 25. Conditions de suspension des garanties

Le bénéfice des garanties du présent accord est suspendu de plein droit pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu.

Toutefois, les garanties en vigueur sont maintenues au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils bénéficient d’un maintien de salaire, total ou partiel, ou d’indemnités journalières ou de rentes d’invalidité ou d’incapacité permanente professionnelle. Dans ce cas, il est précisé que l’employeur continue d’appeler et de verser la cotisation correspondant au régime «base prime» et le cas échéant, le salarié s’acquittera de la cotisation correspondant aux régimes «confort» ou «confort Plus» ainsi que de celle relative à l’extension de la garantie frais de santé aux ayants droit.

Dans le cas où les garanties sont suspendues, la suspension intervient à la date de la cessation de l’activité professionnelle dans l’entreprise adhérente et s’achève dès la reprise effective du travail par l’intéressé au sein de l’effectif assuré, sous réserve que l’organisme désigné en soit informé dans un délai de 3 mois suivant la reprise. À défaut, la garantie ne prendra effet qu’à compter de la réception par l’organisme désigné de la déclaration faite par l’entreprise.

Pendant la période de suspension des garanties, aucune cotisation n’est due au titre du salarié concerné.

Pour autant, les garanties du présent régime peuvent être maintenues à la demande du salarié via l’entreprise adhérente au profit des salariés dont le contrat de travail a été suspendu en dehors des cas mentionnés ci-dessus. Dans ce cas, la garantie sera accordée moyennant le versement de la totalité des cotisations du régime.

Article 26. Conditions de cessation des garanties

Les garanties cessent :

– en cas de rupture du contrat de travail du salarié, excepté pour les bénéficiaires de la portabilité visés à l’article VII.21.1 et les bénéficiaires de l’article 4 de la loi Evin visés à l’article VII.21.2 ;

– à la date à laquelle le salarié n’appartient plus à la catégorie du personnel définie à l’article VII.17.1. »

Forclusion

Les demandes de prestations doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de 2 ans à compter de la date à laquelle le bénéficiaire peut prétendre aux prestations de gestionnaire, sauf cas de force majeure ou cas fortuit ou si le gestionnaire ne subit pas de préjudice.

Prescription

Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées au présent régime  notamment les demandes de prestations sont prescrites par 2 ans à compter de l’évènement qui y donne naissance, dans les conditions et sous les réserves prévues à l’article L. 932-13 du code de la sécurité sociale ou à l’article L 221-11 du code de la Mutualité.

Article 27. Contrat d’assurance et de gestion administrative du régime complémentaire santé

Pour l’ensemble des garanties définies dans le présent accord, les modalités de fonctionnement administratif font l’objet de dispositions spécifiques inscrites dans le protocole de gestion conclu entre les signataires du présent avenant et les organismes désignés ci-après.

Article 28. Cotisations

Article 28.1. Montant de la cotisation

(Article modifié par les avenants n°22/2015 du 12 mai 2015, n°30/2016 du 3 novembre 2016, n°40/2019 du 9 juillet 2019)

La cotisation “ frais de santé ” du régime base prime, au profit du salarié seul, est égale à :

– 1,301% du PMSS* TTC (taxe spéciale sur les conventions d’assurances – TSCA – au taux de 13,27 %) pour le salarié relevant du régime général de la Sécurité sociale

– 0,844% du PMSS* TTC (taxe spéciale sur les conventions d’assurances – TSCA à 13,27 %) pour le salarié bénéficiaire du régime local d’Alsace-Moselle.

*Pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) en vigueur au jour de leur exigibilité.

Les montants de cotisation évolueront chaque 1er janvier, selon l’évolution de la valeur du PMSS.La charge de cotisation est répartie comme suit :
– 58 % pour l’employeur ;

– 42 % pour le salarié.

La cotisation est révisable par avenant à la convention collective.

La révision peut intervenir en cas de déséquilibre constaté ou en cas de désengagement des régimes obligatoires d’assurance maladie ou de modifications d’ordre conventionnel, législatif ou réglementaire de nature à dégrader les résultats du régime.

Article 28.2. Obligation des structures adhérentes, adhésion, affiliation et paiement des cotisations

a) Adhésion ― Affiliation

Afin d’adhérer au régime, la structure concernée devra retourner à l’organisme désigné pour la gestion des garanties un bulletin d’adhésion, qui lui aura été adressé par ledit organisme, dûment rempli, daté et signé.

Elle devra obligatoirement affilier l’ensemble de ses salariés appartenant à la catégorie définie à l’article VII.17.1.

L’entreprise devra remettre à chaque salarié concerné la notice d’information établie et délivrée par l’organisme désigné afin de lui faire connaître ses droits et obligations, ainsi que les caractéristiques du présent régime.

Elle devra fournir un état récapitulatif complet du personnel concerné comprenant notamment, pour chacun des salariés, la situation de famille.

b) Déclarations

Les déclarations faites tant par la structure adhérente que par le salarié servent de base à la mise en œuvre des garanties.

L’organisme désigné pour la gestion des garanties se réserve la possibilité de vérifier les données communiquées.

c) Paiement des cotisations

Les cotisations sont payables trimestriellement à terme échu.

Le paiement doit être effectué dans les 15 premiers jours du trimestre civil suivant celui au titre duquel les cotisations sont dues.

Les régularisations éventuelles sont effectuées à la fin de chaque année.

Les versements sont opérés par chèque bancaire ou par virement.

La structure adhérente est seul responsable du paiement de la totalité des cotisations, y compris les parts salariales précomptées sur les salaires des salariés.

A défaut des cotisations dans les 10 jours suivant leur échéance, l’organisme désigné pour la gestion envoie à la structure adhérente une lettre de mise en demeure en recommandée avec avis de réception. Le cas échéant, le gestionnaire peut engager une procédure de recouvrement des cotisations dans le cadre d’une action contentieuse.

Article 29. Modalités d’adhésion et de mutualisation

Article 29.1. Organismes désignés

Sont désignés pour assurer les garanties du régime de complémentaire santé, les organismes suivants :

• AG2R Prévoyance

Institution de prévoyance relevant du Code de la Sécurité sociale,

Siège social : 35 bd Brune – 75014 PARIS

• Aprionis Prévoyance, issue de la fusion de IONIS prévoyance avec APRI Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale, siège social : 139/147 rue Paul Vaillant-Couturier – 92240 Malakoff

Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale

Siège social : 139/147 rue Paul Vaillant Couturier – 92240 MALAKOFF

• N.P.M.F (Union Nationale de la Prévoyance de la Mutualité Française)

Union soumise  aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, enregistrée au Registre National des Mutuelles sous le n° 442 574 166 agréée pour les branches 1, 2, 20, 21et 22, agissant pour le compte des mutuelles assureurs et gestionnaires : ADREA, APREVA, MUTUELLE DROME ARPICA, HARMONIE MUTUALITE, MUT’EST, PREVADIES, UNION MUTUALITE SANTE VIE, MUTUELLES UMC, MUTUELLE SAINT GERMAIN SMIRSEP, OCIANE

Siège social : 255, rue de Vaugirard – 75015 PARIS

• MACIF- MUTUALITE

Mutuelle régie par le livre II du Code de la Mutualité

Siège social : carré Haussmann, 22/28, rue Joubert 75435 PARIS CEDEX 09.

Article 29.2. Clause de migration ou antériorité

Toutes les structures relevant de la branche professionnelle doivent rejoindre l’un des organismes désignés à la date d’effet de la convention telle que définie à l’article 2 du Titre I de la CCN.

1. Le choix de l’organisme assureur par la structure fait l’objet au préalable, d’une consultation du comité d’entreprise ou à défaut des délégués du personnel s’ils existent.

• Les structures en création et les structures n’ayant mis en place aucun contrat de complémentaire santé à la date d’effet de la présente convention doivent obligatoirement adhérer au présent régime auprès d’un des organismes désignés.
• Lors de fusions de structures dont l’une au moins appartient au régime conventionnel, la nouvelle structure est tenue de rester dans ce régime de complémentaire santé auprès d’un des organismes désignés.

2. Les structures qui avaient déjà mis en place un régime en frais de santé soit par voie d’accord collectif, ratification majoritaire ou décision unilatérale, et disposaient déjà de contrat d’assurance ayant pris effet au profit de l’ensemble du personnel antérieurement à la date d’effet de la présente convention peuvent ne pas adhérer à l’un des organismes désignés à condition que ce contrat ;

• offre aux salariés concernés des garanties strictement supérieures acte par acte, à celles prévues par le régime base prime ;
• et prévoit une part salariale de cotisation inférieure ou égale à celle prévue dans ce même régime.

Les structures concernées devront fournir chaque année aux organismes désignés une copie du contrat antérieur plus favorable ainsi qu’une attestation de l’assureur précisant que le contrat est toujours en vigueur.

Cette dérogation à l’obligation de rejoindre l’un des organismes désignés doit être entendue au sens strict. Ainsi, dès lors que les deux conditions du contrat plus favorable ne seraient  plus remplies, les structures concernées auront l’obligation de rejoindre le présent régime de complémentaire santé mutualisé de la branche professionnelle.

Article 29.3. Conditions de réexamen de la mutualisation

Le choix de l’organisme gestionnaire peut être modifié par la commission de gestion paritaire, à la majorité de ses membres, tous les ans au 1er janvier après notification aux organismes désignés par lettre recommandée avec avis de réception, en respectant un délai de préavis de 3 mois.

Par ailleurs, conformément à l’article L. 912-1 du code la sécurité sociale, les parties signataires décident de procéder au réexamen des conditions de mutualisation des garanties au plus tard tous les 5 ans à partir de la signature de la présente convention collective.

Article 30. Fonds social

Les organismes désignés pourront décider, sur présentation de dossiers dûment motivés par des situations difficiles auprès de leurs commissions sociales paritaires, de compléments de prestations ou aides individuelles.

Article 31. Fonds social dédié à la branche de l’aide à domicile

Un fonds social dédié est créé par les partenaires sociaux de la branche de l’aide domicile qui en assurent la gouvernance et qui en délèguent la gestion aux organismes de complémentaire santé visés au présent chapitre. Les modalités de gestion de ce fonds sont définies dans la convention de gestion conclue entre les partenaires sociaux de la branche et ces mêmes organismes.

Article 32. Commission paritaire nationale de suivi du régime de complémentaire santé

La commission paritaire nationale de suivi du régime de santé est composée paritairement en nombre égal d’un représentant désigné par chaque organisation syndicale représentative dans la Branche et d’un nombre équivalent de représentants de fédération ou union d’employeurs de la Branche.

Les attributions et le fonctionnement de cette commission sont définis dans une convention de gestion.